Клиника и лечение переломов нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста

Иорданишвили Андрей

В основе старческого остеопороза лежат изменения белкового и минерального (фосфор, кальций) обмена. Белковая основа кости уменьшает свои способности к самообновлению, вследствие чего ослабевает способность к образованию новой кости. Однако ведущее значение в развитии остеопороза имеет не нарушение минерального обмена, а белковый дефицит [Заксон М.Л. и соавт., 1986]. Старческий остеопороз – это не потеря кальция или недостаток его отложения, а потеря костного вещества как такового [Давыдовский И.В., 1966]. G. Forman (1976) считает, что причиной развития остеопороза нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста является нарушение микроциркуляции крови. Атрофические процессы

в нижней челюсти протекают довольно интенсивно и нередко приводят к спонтанным переломам ее.

Э.Г. Гонцова (1974) установила, что у лиц старше 70 лет структура компактной пластинки нижней челюсти значительно плотнее, чем у людей более молодого возраста. Каналы остеонов узкие, частично об-литерированы, почти нет клеточных элементов, резко выражен склероз костной ткани.

В процессе старения организма изменяется не только нижнечелюстная кость, но и взаимоотношения между нею, языком и поднижнечелюстными слюнными железами.

При атрофических изменениях челюстных костей, особенно при отсутствии зубов, язык у лиц пожилого и старческого возраста кажется удлиненным. С потерей зубов развивается атрофия нижней челюсти в центробежном направлении, поскольку атрофические процессы внутренней стенки челюсти проявляются значительно интенсивнее, чем наружной, альвеолярная дуга нижней челюсти становится больше альвеолярной дуги верхней челюсти, что приводит к развитию прогении. У лиц старческого возраста вследствие атрофии нижней челюсти наблюдается снижение высоты тела нижней челюсти до 1,5 см [Жибицкая Э.И., Степанова И.Г., 1980]. При атрофии нижней челюсти обнажаются, прежде всего, шейки резцов, премоляров и моляров, рассасываются межлуночковые перегородки. Равномерность атрофии нижней челюсти зависит от времени потери зубов. Вследствие атрофических явлений, истончения костных балок губчатого вещества и наружного кортикального слоя нижняя челюсть становится тонкой и искривленной. такие изменения нижней челюсти требуют особого анализа ситуации при выборе способа иммобилизации отломков при ее переломе [Панкратов А.С., Мелкумова А.Ю., 2000]

Особенности процесса старения челюстей зависят от потери зубов и возраста; при отсутствии зубов этот процесс развивается более интенсивно.

В челюстных костях у лиц 65-75-летнего возраста при отсутствии зубов определяется нарушение соотношения между компактным и губчатым веществом: компактное вещество составляет около 70 % объема нижней челюсти и около 80 % – верхней [Бусыгин А.Г., 1970].

У лиц пожилого и старческого возраста наблюдается «удлинение» зубов, что является следствием ретракции десны, наступающей после атрофии межзубных перегородок; зуб часто неподвижен, расшатывание может наступить только тогда, когда небольшая часть корня будет находиться еще в атрофированном альвеолярном отростке. Особенно эти процессы усиливаются при проведении иммобилизации отломков челюстей назубными шинами.

Атрофические изменения могут быть выражены настолько, что дно гайморовой пазухи располагается на уровне альвеолярного отростка [Жибицкая Э.И., Степанова И.Г., Борисова Е.Н., 2001]. Верхнечелюстная пазуха отделена от слизистой оболочки неба лишь тонкой костной пластинкой; у лиц старческого возраста с полной потерей зубов верхней челюсти пазуха более обширная, чем при сохранении зубов. При этом наблюдается резкая атрофия бугров верхней челюсти и значительное уплощение свода неба. такие изменения затрудняют проведение остеосинтеза челюстей при их переломах.

У пациентов пожилого и старческого возраста происходят изменения также в височно-нижнечелюстных суставах. Структура костной ткани верхней и нижней челюстей, их форма и взаимоотношение элементов

височно-нижнечелюстного сустава находятся в прямой зависимости от состояния зубов. При отсутствии зубов эти изменения являются результатом их утраты и атрофических процессов. Продолжительная иммобилизация челюстей при их переломах назубными шинами усугубляет состояние височно-нижнечелюстных суставов, что требует в дальнейшем длительной реабилитации больных пожилого и старческого возраста. Вместе с тем необходимо отметить, что даже у лиц в возрасте 76-100 лет активно происходит процесс костеобразования, что подтверждается продолжающимся синостозированием швов свода черепа [Розенбаум Д.Б., 1968].

Утрата зубов у человека начинается рано, продолжается в течение всей жизни и прямого отношения к старости не имеет, так как причиной потери зубов является не старость, а кариес и его осложнения, а также локальный и генерализованный пародонтит [Заксон М.Л. и соавт., 1993; Кучумова, 2005].

Потеря зубов ускоряет физиологическую возрастную атрофию альвеолярных отростков и челюстей в целом. Атрофические изменения зависят от функции мышц и оставшихся зубов, а также от причин, вызвавших потерю зубов [Kappel J., Klinias J., 1995; Gerdin E.W., 2004].

Наиболее распространенными дефектами зубных рядов являются дефекты I класса и I и II подкласса, по Бетельману. Такие дефекты составляют 83,3 % у лиц в возрасте 61–70 лет и 42,5 % – в возрасте старше 70 лет [Заксон М.Л., 1986; Flystrand F. et al., 1982].

Старческий остеопороз и потеря зубов обусловливают возрастные атрофические изменения челюстных костей у лиц пожилого и старческого возраста. Вместе с тем необходимо отметить, что атрофические процессы в челюстях усиливаются вследствие неравномерного распределения жевательного давления. Последнее обстоятельство обусловлено протезированием, особенно неправильно произведенным.

С возрастом атрофируется альвеолярный отросток, наступает дегенерация круговой связки, нарушается связь с цементом. На верхней челюсти атрофические изменения происходят центростремительно, начиная с наружного компактного слоя, часто неравномерно, что также связано со временем потери зубов. Признаки инволюции верхнечелюстных пазух появляются в возрасте 31–40 лет [Танфильев Д.Е., 1964], когда наступают остеопороз губчатого вещества и атрофия альвеолярного отростка, в возрасте 51–60 лет истончаются стенки верхнечелюстных пазух, а после 60 лет еще более видна атрофия их стенок.

Как показывают источники доступной нам литературы, в последние десятилетия уделяется очень мало внимания изучению возрастных особенностей органов и тканей челюстно-лицевой области. В литературе отсутствуют данные об анатомо-топографических особенностях альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти у пациентов пожилого возраста, о состоянии костной ткани, формах альвеолярной части челюстей и их разновидностях при потере зубов, в зависимости от срока давности их утраты и возможности проведения остеосинтеза внутриротовым доступом у пациентов пожилого и старческого возраста, что требует дальнейшего детального изучения этих вопросов.

1.3. Частота и структура переломов костей лицевого скелета у пациентов пожилого и старческого возраста

Травматизм челюстно-лицевой области продолжает оставаться одной из актуальных проблем хирургической стоматологии. Уровень травматизма в России занимает 5-е место в заболеваемости. В структуре причин смертности населения травмы занимают 3-е место, а у лиц трудоспособного возраста – 1-е [Лимберг А.А., 2000; Бернадский Ю.И., 2003; 2006; Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005; Иващенко Н.И., Ипполитов В.П., 2007].