Книга о счастье и несчастьях. Дневник с воспоминаниями и отступлениями. Книга первая.
Шрифт:
После Буэнос-Айреса наша делегация ездила в Чили (туризм). Нас принимал президент Альенде, он был врач. Видели всякие красоты и "язвы", но было одно хирургическое впечатление, о котором расскажу.
Порт Вальпараизо (знал по Джеку Лондону). Морской госпиталь. Хирургическое отделение коек на сто, может, меньше. Средне оснащенное. Оперируют все: желудки, легкие и сердца. Как раз праздновался год, как живет больной с пересаженным сердцем. Нам его показали. Молодой парень страдал пороком трех клапанов, будто бы с плохой сердечной мышцей. Пьяный матрос снес женщине полголовы. Взяли у нее сердце и пересадили. Весь год больной живет в отдельной палате, без строгой изоляции в отношении инфекции. В тот день к нему приходили гости, приносили цветы и еду. Мы его тоже посмотрели и послушали,
Скоро бум спал, тогда пересадки сердца себя в целом не оправдали. Вашканский жил больше года, но когда умер, то на вскрытии новое молодое сердце оказалось старым и изношенным, таким его сделало влияние со стороны организма реципиента со склерозом, плохой печенью, почками и обменом. Это оказалось неожиданной проблемой.
На втором, а может быть, на первом месте - влияние на миокард сердца неполной тканевой совместимости и медикаментов, подавляющих отторжение. Многие пациенты стали жертвами инфекции - тоже от подавления иммунной системы. Не помню точной статистики, но большинство пациентов умирали в первый год.
Плюс к этому значительные потери от самой операции. Их оценить трудно, так как единичные неудачные попытки не публиковались. Если еще прибавить, что пересадка сердца обходится очень дорого, то даже у сумасбродных американцев (очень любят оперироваться) желающих стало меньше.
Что же все-таки отстоялось от этого мирового опыта?
Нужно несколько условий для серьезной работы.
Первое. Трудна проблема реципиента. Пересаживать можно только людям, которым смерть угрожает в ближайшие месяцы. Практически - это больные со стойкой декомпенсацией в результате первичного поражения миокарда после повторных инфарктов, прошедшие тщательное лечение и инструментальное исследование, в том числе и на "Элеме". Однако вторичное поражение печени, почек, других органов у них не должно быть непоправимо тяжким. (Иначе им не поможет новое сердце.) Чтобы определить больного в этом "коридоре", необходимо высококвалифицированное терапевтическое отделение. Больному-хронику в агональном состоянии нельзя пересаживать сердце, он не перенесет, а если еще чувствует себя мало-мальски сносно, то как решиться предложить ему смертельную операцию, если честно? Конечно, в кардиохирургической клинике всегда бывают больные, у которых сердце "не работает" после операции, но и они непригодны, так как нельзя найти донора срочно.
Второе. Проблема донора. Для пересадки необходимо работоспособное молодое сердце. Это значит, что его нужно взять еще бьющимся или только-только остановившимся, чтобы можно было разработать на искусственном кровообращении, восстановить мощность. Если донор долго агонировал, то миокард ослабевает в результате кислородного голодания. Для того чтобы иметь "хорошего" донора, нужна отличная скорая помощь и реанимация. Моральные требования очерчивают узкий круг потенциальных доноров: травматики с очень сильным разрушением мозга. Не только большие раны, разбит череп, без сознания, нужно, чтобы мозг был наполовину размозжен, чтобы энцефалограмма писала почти прямую линию. Как правило, сопутствуют кровотечение, остановка дыхания, падение кровяного давления. При таких условиях сердце останавливается в пределах часа. На месте травмы необходимо наладить искусственное дыхание, переливание крови, быстро везти в клинику, чтобы можно было засвидетельствовать смерть мозга. И самое трудное - вести разговоры с родственниками. Их еще нужно найти, привезти, показать... Требуется, большая организация и несколько ожидающих реципиентов.
Третье. Определение совместимости в подбор. Если не вдаваться
Четвертое. Сама хирургия. Нужно отлично налаженное искусственное кровообращение с готовностью в течение получаса. Нужны две бригады хирургов, работающие в двух операционных, чтобы начать пересаживать без задержки. Собственное сердце отрезается так, что остаются задние стенки левого и правого предсердий с впадающими в них полыми и легочными венами. Отдельно пересекаются аорта и легочная артерия. Сердце донора удаляется целиком, а потом выкраивается по месту - чтобы сшить предсердия и артерии. Необходима идеальная асептика, так как защитный иммунитет подавляется, чтобы предотвратить отторжение.
Пятое. Послеоперационный период. Отдельный асептический блок - чтобы свести до минимума инфицирование пациента. Строгое наблюдение за всеми функциями и особенно за иммунной системой, как она реагирует на пересаженный орган. Для этого делаются подробные анализы крови и специфические реакции. По их результатам дозируются гормоны и специальные лекарства, подавляющие отторжение, угнетающие иммунную систему.
Вот такие сложности. Мало иметь отличное хирургическое отделение, нужны еще отличная терапия, чтобы подобрать реципиента, отличная скорая помощь, способная проводить реанимацию до клиники, квалифицированная иммунология. Вместе это называется - высокий уровень организации медицины.
Может быть, нужно еще одно: подготовленная публика, чтобы родные потенциальных доноров, реципиенты и их родственники правильно воспринимали проблему...
Не буду судить о других - о Москве, Ленинграде. Там специальные институты по сердцу, по трансплантации органов - они сами знают, есть ли у них все эти условия успеха.
У нас их не было в 1968 году, да и теперь нет. Теперь они и ни к чему, а тогда мы тоже хотели пересадить сердце. Мое личное мнение выражалось словом: "Надо!" Наша хирургия была в числе самых-самых первых. В стране. Это накладывало обязательства, требовал престиж, даже не личный. (Если сказать честно, то лично не хотел, потому что очень сомневался в успехе.)
Начали подготовку. Возможности были скромные, пришлось просить денег на организацию лаборатории иммунологии, на добавочные штаты искусственного кровообращения. Деньги получили, а сердце не пересадили.
Стыдно? Не очень. Иммунология работает хорошо в институте, она нужна вообще для медицины. Количество операций возросло, первая клиника в Союзе (по числу), а наши научные штаты и теперь еще гораздо меньше специальных институтов.
Мы честно готовились, только медленно. Были уже на грани, и если не попробовали, то потому, что не хватило... Даже не знаю чего. Судите сами.
Готовились по всем линиям. Создали хирургические бригады, и я с ними отрабатывал методику на собаках. Сделали до десятка опытов, воспоминание о них неприятно. Так страшно видеть живую собаку (под искусственным кровообращением), у которой пустая раскрытая грудь - сердце удалено. (После того как у меня появилась собака Чари, я уже не в состоянии делать эксперименты.) Были собаки, которые просыпались с чужим сердцем, но ни одну не сняли со стола живой. Нужно было еще много работать.
Связались со "Скорой помощью". В Киеве она хорошая. Продумали с шоковыми бригадами, кого и как везти к нам, как проводить реанимацию, вызывать родных. Обратились к терапевтам, объяснили, кого нам нужно. Было это очень неприятно делать, потому что не верилось в успех, по крайней мере первой попытки. Наши терапевты консервативны, их тоже можно понять. Иммунологи готовились к своим реакциям, дежурили на дому. В клинике сидела бригада реаниматоров, АИКовцев и хирургов.