Когда смерть становится жизнью. Будни врача-трансплантолога
Шрифт:
В первой половине ХХ века мозговая смерть еще не констатировалась. Использование почек живого донора не практиковалось, поскольку не было причин полагать, что трансплантация окажется успешной.
В 1951 году Дэвид Юм закончил свое обучение и был назначен Муром главой группы по пересадке почек в «Бригаме».
Вскоре после назначения Юма главой группы по пересадке почек Джозеф Мюрей взял на себя эксперименты над животными, в то время как Юм продолжил заниматься пересадкой органов у людей. К тому моменту у «Бригама» сложились идеальные условия для успешной работы. Там были сильные начальники в лице Торна и Мура и эксперт в области почечной недостаточности Джон Меррилл. А также там находился работающий аппарат диализа. Тем не менее больница Питера Брента Бригама была не единственной, которая продвигалась
Две группы французских ученых были вовлечены в собственные трансплантационные программы. Первая возглавлялась благородным и образованным урологом Рене Кюссом, а вторая – нефрологом Жаном Амбурже. Заполучить донорскую почку было непросто. Мозговая смерть в то время еще не констатировалась. Использование почек живого донора не практиковалось, поскольку не было причин полагать, что трансплантация окажется успешной. Врачам приходилось ждать, когда в больнице умрет пациент, а затем быстро получать разрешение на извлечение почек, надеясь успешно пересадить их в реципиента неподалеку.
Две трансплантационные группы во Франции решили использовать почки приговоренных к смертной казни и обезглавленных на гильотине. Доноры давали свое согласие, что, однако, нисколько не уменьшало дискомфорта врачей. Кюсс писал: «Несмотря на неудобство «операции», проводимой на земле и при свете фонарика, эти почки удаляли очень бережно. Большинство из них промывали, наполняли раствором Рингера [53] и перевозили в контейнерах, специально разработанных для этой цели». Живыми донорами обычно становились пациенты, которым по какой-то причине была показана нефрэктомия [54] .
53
Многокомпонентный физиологический раствор.
54
Операция по удалению почки.
Французские команды не добились большого успеха с этими трансплантациями. Большинство пересаженных почек какое-то время вырабатывали мочу, но затем прекращали работу, из-за чего у пациентов развивалась почечная недостаточность, и они умирали. Тем не менее были сделаны важные шаги вперед. Во-первых, Кюсс и другие французские хирурги научились размещать почку экстраперитонеально [55] с правой стороны, вшив почечную артерию и вену в подвздошные сосуды и подсоединив мочеточник к мочевому пузырю, как мы делаем сегодня. Это гораздо проще, чем пытаться поместить новую почку на место старой, и гораздо практичнее, чем размещать ее в руке или ноге.
55
За пределами мешка в брюшной полости.
Другое важное открытие было сделано командой Амбурже в декабре 1952 года. Тогда 16-летний плотник по имени Мариус упал с лестницы на правый бок. Его привезли в маленькую больницу в окрестностях Парижа и удалили правую почку. Вскоре после операции у него прекратилось мочеиспускание. Его перевели к Амбурже в больницу Неккера, где быстро выяснилось, что мальчик родился без левой почки. Он оказался на пороге смерти. Мать Мариуса умоляла врачей взять одну из ее почек и пересадить сыну. В то время почки еще никогда не брали у здоровых доноров, не имеющих показаний к операции, да и шансы, что трансплантат прослужит долго, практически отсутствовали. Амбурже и его команда удостоверились, что у матери и сына совместимые группы крови. Амбурже писал: «Можно представить себе наши сомнения и колебания, но в итоге мы решили, что глухота к мольбам семьи заслуживает не меньшего порицания, чем наше согласие на операцию». В канун Рождества левую почку матери удалили и поместили в правую подвздошную ямку Мариуса. Подобным образом проводил свои трансплантации Кюсс. Почка сразу же заработала, и команда врачей возлагала на нее большие надежды. Состояние Мариуса улучшилось, как и его анализы. Однако через двадцать два дня после пересадки почка перестала работать. Амбурже писал: «Это, возможно, просто кризис трансплантата… который можно преодолеть с помощью подходящего лечения, однако знание об этом лежит в будущем». Да, трансплантат проработал дольше, чем ожидалось, что, вероятнее
Бостон, 1951–1954 годы
Серия бостонских трансплантаций Юма, которую он описал в Журнале клинических исследований, до сих пор остается удивительной и полной работой по пересадке почек без иммуносупрессии [56] . В восьми операциях из девяти, проведенных им за три года, почка была помещена в правое бедро реципиента, поскольку Юм считал такой способ менее травматичным для больных. Кроме того, это давало возможность наблюдать за почкой и мочеточником и вовремя удалить отмирающий орган. Юм знал, что такие почки не прослужат долго: об этом свидетельствовали как пересадки почек у крупных животных, так и у людей.
56
Угнетение иммунитета по той или иной причине.
Одна из самых больших трудностей состояла в получении донорских почек. Учитывая, что трансплантация стала практиковаться совсем недавно, большинство людей были не знакомы с принципом жертвования почки и даже самой возможностью этого. Юму нужно было найти источник здоровых органов и организовать их извлечение в одно время с подготовкой реципиента к операции. Затем он узнал о процедуре, разработанной хирургом из Бригама по имени Дональд Мэтсон, который специализировался на лечении пациентов с гидроцефалией [57] . Во время такой процедуры один конец трубки помещался в желудочек мозга, а второй – в мочеточник, благодаря чему жидкость поступала в мочевой пузырь. Юм узнал, что Мэтсон удалял почку, которая была связана с мочеточником. Эти удаленные почки стали идеальным источником трансплантатов до тех пор, пока процедура Мэтсона не перестала применяться.
57
Чрезмерным накоплением спинномозговой жидкости в мозге, вызывающим отек и повышенное давление.
Пять из девяти операций, проведенных Юмом, потерпели крах. Остальные четыре, однако, оказались в какой-то мере успешными и позволили получить важную информацию о пересадке почек у мужчин. Во-первых, Юм понял, что в случае с умершими донорами почки проходят через период анурии [58] , то есть не могут производить мочу от 8,5 до 19 дней. Тот факт, что Юм продолжал наблюдать за почками в теле реципиента, вместо того чтобы удалить их, поистине впечатлял и имел большое значение. С подобным периодом анурии мы периодически имеем дело и сегодня. Это отсроченная функция трансплантата, и примерно 30 % почек от умерших доноров приводят к такой проблеме даже при использовании современного консервационного раствора.
58
Отсутствие поступления мочи в мочевой пузырь.
Юм задокументировал патологическую реакцию в виде отторжения почки и даже определил случай рецидивирующего заболевания пересаженной почки. Он доказал, что почечные трансплантаты дольше не отторгаются у людей, чем у животных, и сделал акцент на важности совместимости групп крови (несколько почек, которые он пересадил, не стали функционировать, поскольку не были подобраны по типу крови). Хотя все пересаженные почки в итоге переставали работать, был один случай, когда трансплантат прижился.
Примерно 30 % почек от умерших доноров начинают работать через 8–19 дней.
Случай номер девять, как называл его Юм, произошел с 26-летним южноамериканским врачом с болезнью Брайта, или хроническим нефритом.
За год до трансплантации у него стало повышаться давление и отекать ноги, а за несколько месяцев давление достигло критически высокой отметки, и начались головные боли с визуальными галлюцинациями.
К моменту поступления в «Бригам» у него в моче появилась кровь. Он был бледным, анемичным и отекшим. Его рвало. Донором почки для него стала молодая женщина, умершая во время операции по расширению аортального клапана.