Конспект лекций по туберкулезу

Мостовая Елена Сергеевна

2. Основным методом выявления туберкулеза у детей и отчасти у подростков была и остается массовая туберкулинодиагностика – ежегодное внутрикожное введение туберкулина. Для этого применяют специальный туберкулиновый шприц емкостью 1 мл. Внутрикожно вводят 0,1 мл раствора, поэтому все дозы рассчитывают именно на этот объем.

Туберкулин – неполный антиген (гаптен) микобактерий туберкулеза. Альттуберкулин Коха (АТК), или старый туберкулин, автоклавированный фильтрат 6 – 9-недельной бульонной культуры М. tuberculosis, сгущенный до 1/10 первоначального объема. Этот препарат используют в России только фтизиатры для индивидуальной туберкулинодиагностики при решении вопроса об активности процесса или при дифференциальной диагностике. 1 мл

АТК содержит примерно 100 тыс. ТЕ (туберкулиновых единиц). Используют его в разведениях, кратных десяти. Первым называют разведение 1: 10, вторым – 1: 100 и т. д. Обычно применяют 4 и 6-e разведения, содержащие в 0,1 мл 1 ТЕ и 0,01 ТЕ соответственно. В спорных случаях внутрикожно вводят 100 ТЕ, или 0,1 мл раствора АТК 11-го разведения. В большинстве европейских стран АТК не применяют, его сменил очищенный стандартный туберкулин Зейберта – PPD-S (Purified Protein Derivative – очищенный белковый дериват).

Для массовой туберкулинодиагностики в России используют очищенный туберкулин М. А. Линниковой – PPD-Л. Он освобожден от белковых фракций питательной среды, что существенно увеличивает специфичность аллергических реакций на него. Его выпускают в 2 формах: стандартный раствор и сухое вещество для разведения. Для массовой туберкулинодиагностики предназначен стандартный раствор, содержащий 2 ТЕ в 0,1 мл, тогда как стандартные растворы, содержащие 5 ТЕ и 10 ТЕ в 0,1 мл, а также сухой препарат применяют только в противотуберкулезных учреждениях.

Способ введения PPD-JI. Способом введения PPD-JI при массовой туберкулинодиагностике в России выбрана внутрикожная проба Манту. Ее техника достаточна проста. Обрабатывают 70 %-ным спиртом участок кожи внутренней поверхности средней трети предплечья, в туберкулиновый шприц набирают 0,2 мл стандартного раствора PPD-JI, через иглу с пузырьками воздуха выпускают 0,1 мл. Иглу в кожу вводят срезом вверх, держа шприц максимально параллельно поверхности руки, и вводят внутрикожно 0,1 мл туберкулина. Место введения повторно спиртом не обрабатывают. Риск инфицирования места инъекции невелик, поскольку PPD– JI содержит хинизол.

Патофизиологическая основа туберкулиновой пробы – аллергическая реакция, или ГЗТ, на вводимый внутрикожно неполный антиген. Поэтому чтение такой реакции производят через 48–72 ч. Критерием оценки служит возникновение клеточного инфильтрата – папулы, поперечный диаметр которой измеряют прозрачной линейкой. Необходимо убедиться, что в месте введения образовалась именно папула, т. е. приподнятость и уплотнение кожи.

Отрицательная реакция – папула отсутствует, возможна гиперемия.

Реакцию считают положительной нормергической, если диаметр папулы 5 мм и более.

Если диаметр папулы более 17 мм у детей и более 21 мм у взрослых, реакцию расценивают как гиперергическую. Возникновение везикулонекротических изменений и (или) регионарного лимфангиита также свидетельствует о гиперергической реакции на туберкулин независимо от размеров папулы.

В Великобритании положительной реакцией на пробу Манту считают папулу 10 мм и больше.

В США положительной туберкулиновой пробой с 5 ТЕ PPD считают папулу 10 мм и более.

Вираж туберкулиновой пробы – переход отрицательной туберкулиновой пробы в положительную или увеличение диаметра папулы по сравнению с результатом предыдущей пробы Манту на 6 мм и более. Вираж свидетельствует о факте инфицирования человека М. tuberculosis, формирования у него нестерильного иммунитета. «Виражным» лицам проводят дополнительное обследование и даже в том случае, если туберкулез не диагностирован, осуществляют химиопрофилактику изониазидом. Особенно важна такая работа с лицами, оказавшимися в контакте с больным туберкулезом – бацилловыделителем (в очаге).

Вопрос 25. Методы диагностики туберкулеза

Частота выявления «виражных» детей и подростков, так же как и инфицированность населения (процент положительно реагирующих на туберкулин людей среди всех, кому проведена туберкулиновая проба),

отражают эпидемиологическую ситуацию в регионе, она пропорциональна количеству бацилловыделителей, находящихся в контакте со здоровым населением. Рассмотрим конкретный пример трактовки туберкулиновой чувствительности. У ребенка 4 лет после ежегодной пробы Манту была выявлена папула диаметром 10 мм. Этот факт свидетельствовал лишь о том, что в организме ребенка есть микобактерия, вызвавшая развитие ГЗТ. Хорошо это или плохо? В стране, где заболеваемость туберкулезом ничтожно низка, можно было бы сразу сказать, что это плохо, что необходима химиопрофилактика. Мы же разбираем российский пример, где инфекционный фон велик и сам факт положительной пробы еще ни о чем не говорит. Заметим, что ребенок родился доношенным и в роддоме прошел вакцинацию БЦЖ. Следовательно, в его организме может еще оставаться вакцинный штамм ослабленных микобактерий бычьего типа. Возникает существенный вопрос о динамике туберкулиновых проб, проведенных в течение 3 предыдущих лет. Эти данные обязательно должны быть зафиксированы в амбулаторной карте ребенка. Из них мы узнаем с высокой вероятностью, вираж ли это.

Пример. Заглянув в карточку, мы видим, что в возрасте одного года реакция трактовалась как «п-7 мм», в 2 года – «п-5 мм», в 3 года – «г-5 мм», а теперь – «п-10 мм». Буквой «г» обозначают гиперемию, а «п» – папулу. Такая динамика имеет следующую трактовку. Ребенок был привит, и у него развились поствакцинальный иммунитет и аллергия, о чем свидетельствовала папула диаметром 7 мм при первой в жизни туберкулинодиагностике. К 2 годам чувствительность к туберкулину снизилась, а к 3 годам – угасла, поскольку в карточке отмечена лишь гиперемия. Все это доказывает, что в 4 года у ребенка вновь развилась гиперчувствительность к туберкулину вследствие инфицирования, встречи с патогенной микобактерией, т. е. произошел вираж туберкулиновой пробы. Теперь ребенок и его окружение подлежат дополнительному обследованию на туберкулез с проведением флюорографии или обзорной рентгенографии органов грудной клетки, анализов крови и мокроты, общего клинического обследования.

Ребенку на 3 месяца будет назначен изониазид, рекомендовано посещение санаторных яслей-сада для «виражных» детей. С родителями будет проведена разъяснительная беседа о том, что в этом детском саду нет больных туберкулезом, что инфицированные дети не опаснее большинства взрослых на улице, в большинстве случаев положительно реагирующих на туберкулин в нашей стране. Завершая этот комментарий, заметим, что по виражу пробы Манту у ребенка может быть выявлен больной бациллярным туберкулезом родитель.

В США принято внутрикожное введение 5 ТЕ очищенного туберкулина PPD-S. В остальных частях света широко распространен туберкулин PPD серии RT-23, изготовленный в Дании и широко распространяемый ВОЗ. 2 ТЕ этого препарата эквивалентны 5 ТЕ PPD-S. Раствор PPD содержит средства, снижающие адсорбцию препарата на стекле и пластиковых поверхностях. Пробы с сериями вколов удобны и экономичны, но пригодны лишь для скрининговых исследований. Внутрикожное введение туберкулина и в США считают более точным и информативным. Для больного туберкулезом характерно возникновение папулы диаметром около 17 мм.

Гиперчувствительность к туберкулину может возникать и при контакте с непатогенными микобактериями окружающей среды, что снижает информативность этой методики. Неспецифическую чувствительность к туберкулину редко встречают в странах с северным климатом, здесь чувствительность к PPD отражает инфицированность М. tuberculosis. В странах с теплым и влажным климатом, включая все прибрежные области юго-восточной части США, характерна неспецифическая гиперреактивность к туберкулину. В таких областях принято рассматривать папулу с диаметром меньшим, чем 10 мм, как недостоверный результат. Однако при таком подходе можно пропустить туберкулез у лиц с низкой общей реактивностью организма. Разумным и практически обоснованным в США считается следующий подход.