Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии
Шрифт:
Для профилактики баро-, волюмо-, био- и ателектотравмы легких используют принцип "open lung rest" : положительное давление в конце выдоха (PEEP) – 10 см вод. ст., давление на высоте вдоха Рmax – не более 30 cм вод. ст., дыхательный объем (при отсутствии выраженного повреждения легких) – 8 – 9 мл/кг.
Коррекция гемодинамики
Для обеспечения нормальной перфузии головного мозга це-ребральное перфузионное давление (ЦПД) нужно поддерживать на уровне не менее 70 мм рт. ст.
ЦПД = АДС – ВЧД.
Среднее
Основу лечения гиповолемии и артериальной гипотонии составляют кристаллоидные растворы, а также возможно использование современных коллоидных инфузионных средств. Общий объем волемической поддержки должен составлять 60 мл/кг в*сут. Для экстренного восстановления гемодинамики можно использовать гипертонический раствор хлорида натрия.
При проведении инфузионной терапии соблюдают принцип "двух стресс-норм" – осмоляльности крови и натриемии и двух норм" – гликемии и калиемии. Нижняя граница стресс-норм осмоляльности и натриемии 280 мосмоль/л и 145 мэкв/л соответственно. Низкие значения осмоляльности и концентрации натрия всегда необходимо корригировать в сторону повышения. Такая тактика способствует перемещению жидкости из интерстициального пространства мозга в сосудистое русло. Коррекцию высоких показателей осмоляльности вследствие лишения уровня натрия проводить опасно, так как это приводит к перемещению жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстиций мозга и повышению ВЧД. Гиперосмоляльность, возникающую из-за гипергликемии, корригируют при помощи инсулина. Уровень калия и глюкозы крови поддерживают в пределах нормы, снижая повышенные и повышая пониженные показатели. Норма калиемии составляет 5 – 5,5 мэкв/л, гликемии – 4,4 – 6,6 мэкв/л. Гипоосмоляльные растворы (например, 5% раствор глюкозы) в терапии пациентов с ТЧМТ не используют из опасности повышения ВЧД. Если проведение инфузионной терапии не позволяет обеспечить достаточный уровень ЦПД, применяют симпатомиметики (допамин, адреналин, норадреналин). Их дозу подбирают, исходя из гипертензивного эффекта и стараясь избегать осложнений: ЧСС не должно превышать 140 в 1 мин, не должно быть гемодинами- чески значимых суправентрикулярных и желудочковых нарушений сердечного ритма.
Средние дозы допамина, при которых удается получить не-обходимый гипертензивный эффект, составляют 1,2 ± 2,5 мкг/ мин, адреналина – 0,15 ± 0,05 мкг/кг-мин, норадреналина – 0,3 ± 0,1 мкг/кг-мин.
Все симпатомиметики могут индуцировать полиурию (при условии купирования гиповолемии). Темп диуреза может увеличиваться в 2 – 5 раз и достигать 200 – 400 мл/ч, что требует соответствующего увеличения скорости инфузионной терапии. Для предотвращения развития ишемических повреждений головного мозга показано ограничение использования препаратов с гипотензивными свойствами. Гипотензивные средства не снижают
ВЧД, а снижение системного АД приводит к уменьшению АД1 и ЦПД. В связи с этим гипотензивные препараты применяют только при возникновении острой левожелудочковой недостаточности.
Лечение внутричерепной гипертензии
Коррекцию
При наличии дополнительного внутричерепного объема по данным КГ головного мозга, например, гематомы, проводят экстренное оперативное вмешательство. При выраженном нарастании внутричерепной гипертензии возможно проведение декомпрессивной краниотомии.
При наличии избыточной двигательной активности больного и (или) сопротивлении больного работе респиратора используют седативные препараты короткого действия и меняют режим вентиляции, чтобы не исключать надолго возможность динамического исследования неврологического статуса.
При наличии судорожной активности используют антиконвульсанты.
1. При гипертермии используют жаропонижающие средства.
2. При наличии гиперкапнии корригируют параметры ИВЛ.
При нарушении ликворооттока из полости черепа используют салуретики и маннитол. Следует учесть, однако, что при обструкции ликворных путей применение мочегонных средств является временной мерой. Методом выбора является хирургическое лечение – наложение наружного вентрикулярного дренажа при увеличении вентрикуло-краниального индекса на уровне головок хвостатых ядер более 19 – 21.
При возможности дренирования желудочков мозга эта мера рассматривается как один из способов коррекции внутричерепной гипертензии.
Если уточнить механизм развития внутричерепной гипертензии невозможно, то используют болюсное введение гиперос- моляльных препаратов (маннитол и гипертонические растворы хлорида натрия). При сохраняющейся внутричерепной гипертензии используют более агрессивные методы терапии – лечебный барбитуровый наркоз и умеренную гипотермию.
Показания для использования салуретиков при тяжелой ЧМТ ограничены обструктивной гидроцефалией и левожелудочковой недостаточностью. Салуретики не являются средством лечения отека мозга.
Профилактическое применение салуретиков и осмодиуретиков неэффективно и опасно из-за возможных водно-электролитных нарушений. С марта 2004 г. в отделении реанимации ЛПУ 5 ГКБ г. Минска нашим диссертантом Чураковым А. В. проводится научно-экспериментальная работа по теме: «Лечение тяжелой черепно-мозговой травмы с использованием комбинированной экстракорпоральной аутогемо магнитотерапии». Аппарат магнитного воздействия «UNISPOK» предоставлен фирмой «Магномед» ОДО (Беларусь-Германия). Аутогемомагнитотерапия в нейротравматологии с использованием аппарата магнитного воздействия «Униспок» с индукторами «ИАМВ-4» и «ИАМВ- 7» позволяет воздействовать на артериальную кровь неинвазивно и непосредственно в проекции крупной артерии ^.carolis соттишБ), питающей полушарие головного мозга с очагами травматического повреждения.
В комбинации с воздействием низкочастотного переменного электромагнитного поля на венозную кровь у нейротравматологических больных с диагностированной посттравматической ишемией мозга что позволяет высокоэффективно улучшить реологические свойства как артериальной крови, питающей полушарие головного мозга с очагами травматического повреждения, так и венозной крови после возврата из контура индуктора «ИАМВ- 4» (Получен Евразийский патент на «Способ лечения тяжелой черепно-мозговой травмы»).