Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии

Спас Владимир Владимирович

Возможности диагностики.

Совершенно очевидно, что определение в крови эндотоксина может свидетельствовать о генерализации инфекционного процесса. Используемый для этого самый чувствительный метод – лимулюс амебоцитный лизатный тест (ЛАЛ – тест). Он основывается на открытии того, что у рачка Limulus polyphemus инъекция грамотрицательных бактерий ведет к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию. Исследования показали, что свертывание гемолимфы обусловливает один компонент бактерии – эндотоксин. Чтобы вызвать этот эффект, достаточно 1 пг очищенного эндотоксина. Нужные для активации процессов свертывания факторы можно найти в гранулах, имеющихся в специализированных кровяных клетках рачка Limulus polyphemus – амебоцитах. С применением лизата этих клеток разработан простой тест

свертывания для измерения количества эндотоксина. Присутствие эндотоксина вызывает каскадную реакцию в клетках, в которой участвуют три протеазы. Эта реакция активизирует энзим, который расщепляет клеточный протеин на 3 полипептидные цепочки, 2 из этих цепочек отвечают за гелирование лимфы. Этот процесс полностью аналогичен человеческому каскаду свертывания. В лаборатории содержание эндотоксина определяется фотометрически, путем добавления к энзиму хромогенного субстрата, в качестве которого используют связанный с дипептидом n-нитроанилин. Цветная реакция происходит, если энзим отщепляет фрагмент n-нитроанилина.

Показано, что определяемые очень низкие концентрации эндотоксина порядка 10 пг/мл в плазме могут свидетельствовать о грамотрицательном сепсисе. Результаты исследований показали, что наличие и уровень эндотоксинемии коррелируют с клиническим исходом. Исследователи полагают, что этот тест можно использовать при сепсисе для оценки прогноза. Выявлено, что начальные концентрации в плазме ‹ 25, 25 – 700, 700 – 10 000 пг/мл и › 10 000 пг/мл кореллируют, соответственно, с летальностью 0, 14, 27 и 86 %. При этом титр эндотоксина более 700 пг/мл статистически достоверно соответствует развитию шока.

Однако ряд фактов осложняет интерпретацию концентрации эндотоксина в плазме. Различные грамотрицательные бактерии имеют неодинаковое количество ЛПС и высвобождают различные количества эндотоксина в результате отторжения фрагментов клеточной мембраны во время фазы роста. Последняя особенность четко обозначена у менингококковых штаммов. Кроме того, эндотоксины различных грамотрицательных бактерий имеют различную активность по отношению к тесту, что не всегда коррелирует с биологическим действием. Это означает, что абсолютные концентрации не всегда точно отражают степени тяжести грамотрицательного сепсиса. Обнаружение концентраций эндотоксина в плазме может быть использовано для ранней индикации развития сепсиса. Отрицательный результат не исключает, что эндотоксины и медиаторы уже оказали свое действие и в крови больше не обнаруживаются. Часто эндотоксин при самом тяжелом сепсисе обнаруживается в циркуляторном русле только в течение короткого времени.

Несмотря на это, при обнаружении эндотоксина в человеческой плазме хромогенный ЛАЛ-тест оказывается единственным клинически практикуемым методом индикации и количественной оценки эндотоксина в плазме.

В клинической практике для оценки эндотоксикоза применяется целый ряд методов, позволяющих косвенно судить о его тяжести. Существуют специальные методы индикации токсичных веществ, определяющих степень эндотоксикоза. К ним относят биотестирование на мышах, резистентность у которых снижается предварительной блокадой ретикулоэндотелиальной системы; метод гемокультуры, основанный на изменении свойств лейкоцитов под действием токсина; метод определения токсичности плазмы с помощью реакции, которая основана на гибели парамеций (простейших класса инфузорий) под влиянием токсического фактора; лейкоцитарный индекс интоксикации; метод определения уровня средних молекул. Им придается определяющая роль в формировании эндотоксемии и сепсиса. В последние годы для диагностики сепсиса и эндотоксикоза предлагается определение уровня прокальцитонина. Однако, к сожалению, все предлагаемые методы носят только вспомогательный характер и не имеют самостоятельного значения для диагностики сепсиса.

Эндотоксин – центральный инициатор сепсиса

Постулирование центральной роли эндотоксина при сепсисе возможно только при следующих условиях:

1. Уровень эндотоксина должен быть определяем при сепсисе.

2. Введение эндотоксина экспериментальным животным должно вызвать развитие состояния, подобное сепсису.

3. Нейтрализация эндотоксина должна положительным образом воздействовать на течение сепсиса и его исходы.

Имеющиеся в литературе исследования свидетельствуют о наличии эндотоксинов в крови у значительного числа септических пациентов, причем, эндотоксинемия коррелирует с развитием почечной недостаточности и респираторного дистресс-синдрома. Однако эндотоксин не всегда имеется в циркуляторном русле при сепсисе, но

уровень его в случаях обнаружения всегда коррелирует с тяжестью клинической манифестации и проявлением полиорганной недоста-точности.

Все это дает возможность предположить, что эндотоксин, вероятно, не один инициатор сепсиса. Хорошо известно, что грамположительные и грибковые инфекции клинически могут протекать как грамотрицательный сепсис. Поэтому логично предположить, что в развитии сепсиса в роли триггера выступает множество других факторов, причем, эндотоксин является важнейшим. Таким образом, если эндотоксин является центральным триггером сепсиса, то введение его должно вызвать сходный с сепсисом синдром. После введения эндотоксина экспериментальным животным получены тяжелые патофизиологические изменения. Причем, они зависит от вида бактерий, дозы, способа введения, источника, из которого получен эндотоксин. Характерной реакцией являются вазодилатация, снижение сердечного выброса и развитие гипотензии.

Определяющим доказательством для выяснения непосредствен-ной роли эндотоксина могла бы явиться демонстрация клинического улучшения при нейтрализации или элиминация эндотоксина при клиническом сепсисе. Логичное решение задачи – пассивная иммунизация антителами против эндотоксина. Однако применение моноклональных антител против липида А не привело к клиническому результату. Применяемые в этих исследованиях антиэндоксинные антитела HA-IA и Е5 не нейтрализовали его эффекты.

По-видимому, эндотоксин является достаточным, но не единственным фактором инициирования сепсиса, а его роль должна быть уточнена.

Терапия сепсиса

Концептуальная смена патофизиологического понимания септического синдрома находит свое отражение также в изменении терапевтического подхода, который теперь, помимо антимикробных мер, включает иммунную модуляцию разрегулированных защитных реакций.

К стандартной стратегии терапии сепсиса относятся раннее введение антибиотиков, хирургическое вмешательство для санирования очага инфекции, ранняя инфузионная и детоксикационная терапия (диализ, плазмаферез, гемосорбция, механическая вентиляция) и использование вазоактивных медикаментов.

Повышенная частота возникновения сепсиса и высокая летальность привели к интенсивному поиску новых методов лечения. Разработка новых агентов для терапии сепсиса основывалась частично на положении, что нейтрализация бактериальных токсинов или потенциально повреждающих медиаторов иммунной системы может остановить септический процесс или, по крайней мере, замедлить его (табл. 3). Эти новые виды терапии направлены против различных элементов гипервоспалительного каскада, таких как ФНО и ИЛ- 1,оказались неэффективными. По крайней мере, на данном этапе изучения разработки клиническое его преломление не принесло позитивных результатов.

Европейские Рекомендации для Управления Тяжелым Сепсисом и Септическим Шоком

30 марта 2004г.

Компания по Выживанию при Сепсисе (The Surviving Sepsis Cam-paign – SSC) рада обеспечить Вас этой копией Рекомендаций. Эти рекомендации появятся в мартовском выпуске журнала Критической Медицины (March issue of Critical Care).

Диагностика

Соответствующие образцы крови всегда должны быть получены прежде, чем начата антимикробная терапия. Чтобы оптимизировать идентификацию болезнетворных микроорганизмов, по крайней мере, два образца крови для микробиологического исследования должны быть получены. Один из них, по крайней мере, следует получить при чрезкожной пункции сосуда (вены) и второй – через каждый сосудистый катетер, за исключением тех, которые были недавно (‹ 48 часов) установлены. Образцы из других местообитаний, типа мочи, цереброспинальной жидкости, раны, секреции из дыхательных путей или других жидкостей организма должны быть получены прежде, чем начата терапия антибактериальными препаратами, которые диктует клиническая ситуация. Антимикробный режим должен всегда пере-оцениваться после 48 до 72 часов на основе микробиологических и клинических данных с целью использования узко – спектрального антибиотика, чтобы предотвратить развитие устойчивости, уменьшить плотность токсичности, и уменьшить затраты. Как только причинный патогенетический микроорганизм идентифицирован, не имеется ни-каких доказательств, что комбинированная терапия является более эффективной, чем монотерапия. Продолжительность терапии должна обычно быть от 7 до 10 дней и управляться клиническим ответом.