Лазерная коррекция зрения
Шрифт:
Выписка из амбулаторной карты Иванова И.И.
Иванов И.И. находился на амбулаторном обследовании и лечении в клинике «Z» по поводу миопии высокой степени обоих глаз.
При осмотре 01.01.2008:
Vis OD <0,05, с коррекцией sph –8,0 cyl –0,5 ax 178° = 1,0
Vis OS <0,05, с коррекцией sph –8,5 cyl –0,5 ax 172° = 1,0
При циклоплегии:
Vis OD <0,05, с коррекцией sph –7,5 cyl –0,5 ax 177° = 1,0
Vis OS <0,05, с коррекцией sph –8,0 cyl –0,5 ax 174° = 1,0
ВГД OD 15
Пахиметрия: толщина роговицы OD 550 мкм, OS 551 мкм.
Зрение бинокулярное, ведущий глаз правый.
Данные компьютерной топографии роговицы без особенностей.
При осмотре глазного дна выявлена очаговая периферическая хориоретинальная дистрофия обоих глаз.
02.01.2001 выполнена операция профилактической периферической лазеркоагуляции сетчатки обоих глаз.
16.01.2001 по профессиональным показаниям выполнена операция эксимерлазерной коррекции зрения обоих глаз по методу ЛАСИК. Осложнений нет.
При выписке Vis OD 0,8 Vis OS 0,9. Бинокулярное зрение без коррекции 1,0. Стабилизация рефракции и остроты зрения будет происходить постепенно в течение одного месяца. Под лоскутами сохраняются микровключения, которые самостоятельно исчезнут за 3–5 месяцев.
Рекомендовано:
1. Инстилляции капель:
– Флоксал + Дексаметазон по убывающей схеме.
– Лакрисифи (искусственная слеза) или Тауфон 4–6 раз в день в течение месяца.
2. Наблюдение офтальмолога по месту жительства.
Другой вариант выписки, на мой взгляд, более информативен для офтальмолога.
Выписка из медицинской карты № ...
Иванов И.И. находился в клинике «Z» 01.01.2008.
Диагноз при поступлении: Миопия высокой степени обоих глаз.
Авторефрактометрия:
На узкий зрачок:
OD sph –8,17 cyl –0,53 ax 178°
OS sph –8,47 cyl –0,58 ax 172°
С циклоплегией:
OD sph –7,63 cyl –0,45 ax 177°
OS sph –8,13 cyl –0,44 ax 174°
Острота зрения:
На узкий зрачок:
Vis OD <0,05, с коррекцией sph –8,0 cyl –0,5 ax 178° = 1,0
Vis OS <0,05, с коррекцией sph –8,5 cyl –0,5 ax 172° = 1,0
С циклоплегией:
Vis OD <0,05, с коррекцией sph –7,5 cyl –0,5 ax 177° = 1,0
Vis OS <0,05, с коррекцией sph –8,0 cyl –0,5 ax 174° = 1,0
Характер зрения: бинокулярный.
Ведущий глаз: правый.
Девиация 0°.
Пахиметрия: OD 550-573-601; OS 551-578-604 (мкм).
Кератометрия:
OD К1 44,5 ах 87°; К2 45,0 ах 177°; Average 44,75.
OS К1 44,25 ах 84°; К2 44,75 ах 174°; Average 44, 5.
Тонометрия: OD 15 мм рт. ст. OS 16 мм рт. ст.
Эхобиометрия:
OD
Глубина передней камеры 3,41 мм
Толщина хрусталика 3,84 мм
Переднезадний отрезок глазного яблока 26,86 мм
OS
Глубина
Толщина хрусталика 3,69 мм
Переднезадний отрезок глазного яблока 27,02 мм
Биомикроскопия: OU – спокойны. Конъюнктива бледно-розовая, чистая. Роговица прозрачная, блестящая. Передняя камера средней глубины. Зрачок круглый, реакция на свет живая. Радужка светлая, без патологии. Хрусталик прозрачный. В стекловидном теле плавающие помутнения.
Глазное дно: OU Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Миопический конус. Макулярные рефлексы сохранены. Сосуды не изменены. Пигментный слой сетчатки разрежен, по периферии очаги хориоретинальной дистрофии.
Периметрия OU без патологии (протокол обследования прилагается).
В-сканирование. OU – в стекловидном теле нежная плавающая деструкция. Оболочки прилегают.
Аберрометрия с функцией кератотопографии: признаков кератоконуса не выявлено.
Дополнительные исследования (проводятся только при выявлении соответствующей патологии):
Лазерная конфокальная микроскопия роговицы: не проводилось.
Ретинотомография: не проводилось.
Электроретинография, электроокулография, зрительные вызванные потенциалы: не проводилось.
Операции:
02.01.2001 выполнена операция профилактической периферической лазеркоагуляции сетчатки обоих глаз.
16.01.2001 выполнена операция лазерной коррекции зрения обоих глаз по методу ЛАСИК:
OD sph –7,63 cyl –0,45 ax 177°; К1 44,5 К2 45,0; размер вакуумного кольца 9,5; толщина роговицы 550 мкм; расчетная толщина роговичного лоскута 130 мкм; глубина лазерной абляции 100 мкм.
OS sph –8,13 cyl –0,44 ax 174°; К1 44,25 К2 44,75; размер вакуумного кольца 9,5; толщина роговицы 551 мкм; расчетная толщина роговичного лоскута 130 мкм; глубина лазерной абляции 104 мкм.
Послеоперационные данные: OD Vis 0,8 ВГД 9,0; OS Vis 0,9 ВГД 9,0.
Диагноз при выписке: OU Миопия высокой степени. Состояние после лазерной коррекции (ЛАСИК).
Рекомендации:
1. Тобрадекс по 1 капле 4 раза в день в течение 7 дней. Дальнейшее медикаментозное лечение будет назначено на следующем обследовании.
2. График послеоперационного наблюдения:
– через сутки после операции;
– через 3 суток;
– через неделю;
– через месяц;
– через три месяца;
– через шесть месяцев.
Различных особенностей оформления медицинской документации великое множество. Те несколько примеров, которые были приведены выше, помогут читателю создать представление о видах документов, выдаваемых пациенту в ходе проведения лазерной коррекции, но в каждой клинике есть свои особенности оформления и стандартизировать такую документацию нет необходимости.