Либертарианство: История, принципы, политика
Шрифт:
Неудовлетворенность потребителя контролируемым медицинским обслуживанием и аналогичными полисами может привести к выступлениям за укрепление государственного медицинского страхования, однако не стоит обманываться: повсюду в мире государственные системы медицинского страхования представляют собой бюрократическое нормирование, гораздо более удаленное от потребителя, чем корпоративное контролируемое медицинское обслуживание. В Великобритании пациентам, возраст которых превышает 55 лет, обычно отказывают в гемодиализе, а Государственная служба здравоохранения предложила отказывать в дорогостоящем лечении курильщикам. В Канаде среднее время ожидания приема у специалиста после обращения к терапевту составляет около пяти недель, а затем пациентам приходится ждать хирургической операции, рекомендованной специалистом. Общее время ожидания от направления, выписанного терапевтом, до начала лечения варьируется от 11,5 недели в провинции Онтарио до 21 недели на острове Принца Эдуарда. Канадская система экономит средства путем урезания расходов на сложное оборудование: в штате Вашингтон (население 4,6 млн человек) больше установок ядерно-магнитного резонанса, чем во всей Канаде (население 26 млн человек), по сравнению с Канадой в США на душу населения приходится в 7 раз больше установок для рентгенотерапии при лечении онкологических заболеваний. В Швеции, чтобы сделать рентген сердца, больным приходится ждать более 11 месяцев. Во Франции в 1996 году введены меры по мониторингу расходов на каждого пациента: если они выходят за рамки определенного
Как вырваться из этого порочного круга? Необходимо вернуть контроль за медицинским обслуживанием в руки пациентов. Каждый потребитель сам должен решать, какой объем медицинских услуг — или медицинского страхования — он хочет купить. Один из путей в этом направлении — медицинские сберегательные счета, описанные в книге Джона Гудмена и Джеральда Масгрейва “Власть пациентов: как вывести из кризиса американское здравоохранение”. В соответствии с планом Patient Power людям будет разрешено ежегодно помещать определенную сумму денег на необлагаемый налогом медицинский сберегательный счет, которую они смогут использовать для оплаты медицинских расходов. Логичным направлением расходования средств с медицинских сберегательных счетов было бы использование части денег на покупку полиса страхования от чрезвычайных ситуаций с большой франшизой [47] , скажем 3000 долларов. Тогда деньги, оставленные на таком счете, пойдут на оплату обычных медицинских услуг, а для серьезного несчастного случая или болезни будет иметься страхование от чрезвычайных ситуаций.
47
Франшиза (нестрахуемый минимум, deductible) — в различных видах страхования начальные суммы затрат на страхуемые услуги обычно не оплачиваются страховой компанией. Оплата страховых сумм, как правило, начинается после того, как произведены расходы выше некоторого установленного минимума.
Этот план позволит вернуться к истинной цели страхования — смягчить последствия маловероятных бед. Использование “страхования здоровья” для оплаты обследований и легких недомоганий подобно использованию автострахования для оплаты бензина и техобслуживания. Поддержание вашего здоровья должно покрываться обычными, заложенными в ваш бюджет расходами. Полисы же медицинского страхования, как и полисы автострахования, должны покупаться для защиты в случае возникновения финансовых проблем, с которыми вы без этого не сможете справиться.
В настоящее время в городе со средней стоимостью жизни медицинское страхование работника и его семьи обходится работодателю в 5200 долларов в год. Франшиза по такому полису низка, как правило 100 или 250 долларов, т. е. страховой случай наступает, когда годовые расходы работника на медицинское обслуживание превышают эту сумму. Для сравнения страховой взнос по полису страхования от чрезвычайных ситуаций с франшизой 3000 долларов составляет всего 2200 долларов в год. Таким образом, в соответствии с планом Patient Power работодатель мог бы предоставить работнику полис по страхованию от чрезвычайных ситуаций и положить сэкономленные 3000 долларов на медицинский сберегательный счет работника. Расходы для работодателя те же. Если расходы на медицинское обслуживание конкретного работника меньше 3000 долларов в год, как у 94 процентов американских семей, он остается в плюсе, поскольку сможет оставить деньги на медицинском сберегательном счете или перевести на свой пенсионный счет. Индивидуальный контроль за деньгами, идущими на медицинское обслуживание, будет побуждать людей вести здоровый образ жизни, поскольку доллары на сберегательном счете будут долларами в кармане потребителя.
Действительная выгода, однако, в том, что план Patient Power вернет потребителю право выбора и восстановит контроль потребителя над издержками в сфере медицинского обслуживания. У потребителей появится стимул интересоваться, сколько стоит процедура, насколько она необходима, не стоит ли она дешевле у другого врача, — все, что мы спрашиваем, покупая любой другой товар или услугу, — поскольку сбережения будут принадлежать им. Опробирование этого плана в Rand Corporation в 1976 году показало, что потребители, получавшие бесплатное медицинское обслуживание, тратили на 45 процентов больше, чем оплачивающие 95 процентов своих медицинских расходов, за исключением чрезвычайных ситуаций. При этом состояние здоровья обеих групп было одинаковым.
Параллельно с возвращением финансирования здравоохранения на рынок либертарианцы также дерегулировали бы систему здравоохранения. Еще одна причина дороговизны медицинских услуг — лицензирование врачебной практики, которое ограничивает число врачей (помните, что меньшее предложение означает более высокие цены) и требует, чтобы с пациентами работали дипломированные врачи, а не медработники со средним образованием, даже в тех случаях, когда последние могли бы обеспечить адекватное лечение за меньшую стоимость. Различные исследования показывают, что квалифицированные медработники — акушерки, медсестры и хиропрактики, — не являющиеся дипломированными врачами, способны оказывать многие медицинские услуги, традиционно предоставляемые врачами, столь же качественно и по более низкой цене. Однако законы о лицензировании и федеральные нормативные акты ограничивают сферу их деятельности и не позволяют прибегать к их услугам.
Короче говоря, мы должны решить, хотим мы иметь рыночную медицину или медицину, управляемую государством. Экономический анализ и наш жизненный опыт взаимодействия с рынками и государством свидетельствуют о том, что рынки обеспечивают нас более качественными товарами и более дешевыми услугами, отличаясь большей гибкостью и новаторством, чем бюрократия.
Возможно, вы согласны, что рынки в целом работают лучше, чем бюрократия, и что уменьшение правительства привело бы к ускорению экономического роста. А болезненные социальные вопросы? Как насчет таких взаимосвязанных проблем, как расовая напряженность, бедность, преступность и низшие слои общества? Миллионы американцев боятся вечером выходить из дома; миллионы американцев (часто это те же самые люди) чувствуют себя отторгнутыми от общества; расовая напряженность и даже прямая вражда усиливаются в то время, когда они, казалось бы, должны постепенно сходить на нет. Начнем с самой острой социальной проблемы — расовой.
В Америке эволюцию отношения к черным со стороны белых можно разделить на три эпохи: рабство, длившееся почти 250 лет; затем, после короткого периода равноправия, система дискриминации негров с конца XIX века почти до 1960 года; и современный период, когда политика государства характеризуется равным избирательным правом, социальными пособиями (велфером) [48] и позитивными действиями [49] .
Что общего у этих трех эпох? Эксплуатация? Не совсем. Дискриминация? Не в обычном смысле. Общее у них в отрицании человеческой природы и индивидуальности афроамериканцев. С 1619 по 1865 год система, созданная белыми, отказывала черным в основных правах личности. Рабство как система — это попытка заставить некоторых людей выполнять волю других, как если бы они являлись животными или машинами. Либертарианские аболиционисты называли рабство “похищением личности”, видя в этом попытку украсть человеческое “я”.
48
Социальное обеспечение (велфер) — программы социальной помощи лицам, не обеспеченным социальным
49
Позитивные действия — план или программа, направленные на устранение последствий расовой дискриминации или дискриминации по половому признаку при приеме на работу или учебу, а также предотвращение случаев такой дискриминации в будущем Выражение появилось во времена администрации Эйзенхауэра. В официальных документах стало употребляться в период администрации Кеннеди. Выступление Верховного суда против использования строгих расовых квот в программах позитивных действий положило начало их критике на различных уровнях. Оппоненты считают, что программы редко помогают действительно дискриминируемым и путем установления квот вызывают дискриминацию других групп.
Затем для защиты белых от конкуренции и с целью ограничить возможности черных на свободном рынка труда, были приняты законы, положившие начало расовой сегрегации (т. н. законы Джима Кроу [50] ). Политика дискриминации черных американцев наносила ущерб их личности, отнимая шанс достичь всего, что позволяли каждому из них его природные таланты.
Когда в конце 1950-х — начале 1960-х годов система расовой дискриминации была отменена, казалось, в Америке к черным наконец начнут относиться с равным уважением. На это надеялся Мартин Лютер Кинг, мечтая о “стране, где о [людях] будут судить не по цвету их кожи, а по их характеру” и называя Декларацию независимости и Конституцию “обещанием, что всем людям — да, черным наравне с белыми — будут гарантированы неотъемлемые права на жизнь, свободу и поиск счастья”. Но вместо реализации простых гарантий Конституции федеральное правительство из лучших побуждений запустило войну с бедностью [51] и систему позитивных действий. Существование социальных пособий для черных и расовых преференций подразумевает, что черные американцы без посторонней помощи не могут ничего добиться в американском обществе. Внедрившая эту практику белая элита исходила из того, что черные не способны поступить в колледж или найти работу благодаря своим личным качествам и нуждаются в отеческой помощи федерального правительства. Видя в чернокожих американцах не индивидуумов, а членов группы, государство вновь отрицает индивидуальность личности афроамериканцев. Ученые Гленн Лоури и Шелби Стил из Центра нового лидерства черных отмечают, что с каждым трансфертным платежом или расовой преференцией, полученными черным американцем, “еще одна частичка судьбы уплывает из его рук”.
50
Законы Джима Кроу — законы конца XIX — начала XX в., принятые законодательными собраниями бывших рабовладельческих штатов и создавшие систему расовой кастовости на Юге. В то время многие белые считали черных низшими существами и пытались доказать это с помощью постулатов религии и науки. Верховный суд США в своих решениях поддерживал доктрину превосходства белого человека и в 1883 г. поставил под сомнение основы послевоенной реконструкции, объявив Закон о гражданских правах 1875 г. неконституционным. В 1896 г. Верховный суд узаконил принцип “разделенные, но равные” в решении по делу “Плесси против Фергюсона” Решения суда привели к распространению законов Джима Кроу, и к 1914 г. во всех южных штатах была узаконена система расовой сегрегации. Первый удар по этой системе был нанесен решением Верховного суда по делу “Браун против Совета по образованию г. Топека, шт. Канзас” в 1954 г., и в последующее десятилетие система постепенно разрушалась под давлением движения за гражданские права и благодаря законам о гражданских правах 1960, 1964, 1968 гг. (Из словаря “Американа”)
51
Война с бедностью — правительственная программа, принятая администрацией президента Л. Джонсона в соответствии с положениями Закона об экономических возможностях 1964 г.; являлась частью плана «Великое общество». Провозглашена президентом в обращении к нации 8 января 1964 г.
Джонсон сказал: “Многие американцы живут на задворках надежды, одни по причине бедности, другие из-за своего цвета кожи, и слишком многие из-за того и другого. Наша задача сделать все, чтобы их отчаяние отступило в результате решительной войны с бедностью в Америке”. Предусматривалось расширение программ социальной помощи нуждающимся, число которых к 1964 г. достигало 35 млн человек, главным образом через программы общинных действий. Претворение программы в жизнь возлагалось на Управление но созданию экономических возможностей во главе с С. Шрай-вером. Продолжающаяся война во Вьетнаме, на ведение которой тратились колоссальные общественные средства, превратила, по словам Р Никсона, войну с бедностью в войну с процветанием. (Из словаря “Американа”)
Сегодня, несмотря на законы о гражданских правах, позитивные действия и очевидные свидетельства экономического прогресса черных, расовые отношения в Америке кажутся более острыми, чем когда-либо. В колледжах белые студенты оставляют расистские надписи на дверях комнат, где живут черные и азиаты, расистские и антисемитские тексты черных исполнителей находят отклик у широкой аудитории, церкви черных на Юге и магазины, принадлежащие белым, в Лос-Анджелесе поджигаются, злоба накапливается — вопреки опросам, показывающим, что черные и белые искренне хотят ладить друг с другом. Как черные, так и белые американцы говорят, что, общаясь друг с другом, чувствуют себя послами своей расы, тщательно взвешивая слова для соблюдения дипломатического баланса.