Лики маниакально-депрессивного расстройства
Шрифт:
В классификациях DSM-IV и МКБ-10 понятие циклотимии существует: в настоящее время она причисляется к мягким формам маниакально-депрессивной болезни. Наряду с этим используется термин «циклотимическая личность», соответствующий состоянию, предшествующему возникновению симптомов биполярного расстройства I и II типа, и он часто фигурирует в эпидемиологических исследованиях распространенности биполярных аффективных расстройств.
Термин «гипертимия» охватывает такие особенности личности или темперамента, которые характеризуются постоянно приподнятым настроением, высокой энергичностью, активностью и ориентировкой на контакт с другими людьми. Впервые сочетание «гипертимная личность» было использовано в 1920-е годы уже упомянутым немецким психиатром Куртом Шнайдером.[247] В отличие от циклотимической личности, у гипертимных отсутствует склонность к колебаниям настроения в сторону его снижения. Аналогичные случаи, когда у людей отмечалось
Особенностью гипомании, как и циклотимического и гипертимного темперамента, является то, что некоторые наблюдающиеся при них когнитивные и мотивационные процессы при определенных обстоятельствах могут ассоциироваться с высокими степенями функционирования. Как мы будем обсуждать в главе 9, генетическое предрасположение к этим состояниям прошло проверку эволюцией, поскольку существует вероятность, что они повышают вероятность оставить потомство, а последнее в современном мире ассоциируется с успешностью в различных сферах общественной жизни. Кроме того, из содержания главы 10 мы увидим, что некоторые биологические и психологические аспекты, сопутствующие маниакально-депрессивной болезни, могут повышать творческие и художественные способности.
С позиций нейрофизиологии маниакальное состояние является проявлением особого типа возбуждения активности головного мозга. С другой стороны, данное состояние может являться результатом растормаживания активности одних функциональных систем мозга вследствие недостаточного ингибирующего тонуса других. «Маниакальное» поведение, вне зависимости от его выраженности и продолжительности, выступает в качестве необходимого компонента различных форм маниакально-депрессивной болезни и связанных с нею расстройств. Предиспозиция к возникновению симптомов мании в значительной мере опосредована генетическими факторами, поэтому маниакальные состояния могут наступать спонтанно.
Первый маниакальный или гипоманиакальный эпизод у больных с аффективной патологией может быть запущен или вызван как биологическими, так и психосоциальными факторами. В качестве наиболее значимых факторов выступают соматические болезни, нарушения активности головного мозга, а также применение фармакологических средств, в том числе антидепрессантов, препаратов, использующихся при терапии соматических либо неврологических расстройств, и психоактивных веществ, принимающихся с целью получения удовольствия. У некоторых больных значимый вклад в формирование маниакального эпизода могут привносить стрессовые факторы, например, важные события, несущие как положительную, так и отрицательную эмоциональную окраску. В качестве одного из таких неблагоприятных стрессовых факторов парадоксальным образом может выступать смерть супруга (и) – феномен, известный под названием «мания вдовы». Поскольку маниакально-депрессивное расстройство тесно спаяно с нарушениями биологических ритмов (циркадных и годовых), первый маниакальный эпизод может развиться в условиях их изменения, в особенности ритма сна-бодрствования. Подобные случаи можно наблюдать во время длительного путешествия вслед за резкой сменой окружения или климатических условий, а также после резкого пересечения сразу нескольких часовых поясов.
Механизмы, по которым возникновение состояния мании или гипомании провоцируется соматическими заболеваниями или фармакологическими препаратами, заключаются в соответствии метаболических нарушений при этих болезнях или профиля фармакологической активности действия препаратов нейробиологическим процессам, запускающим манию. В соответствии с имеющимися на сегодняшний день знаниями, речь в данном случае идет о влиянии на активность нейромедиаторных систем головного мозга. При этом очень сложно оценить, является ли данная конкретная болезнь или какое-либо фармакологически активное вещество «независимой» причиной возникновения мании или гипомании или же просто повышает вероятность их возникновения. Но поскольку такие случаи все же встречаются достаточно редко, то верным, скорее всего, является последнее утверждение. В этом контексте решающее значение принадлежит динамике проявлений расстройства настроения в долгосрочном периоде.
Существует значительное число наблюдений за возникновением маниакальных состояний при различных соматических болезнях. Во многих из них описываются эндокринные заболевания, в частности, нарушения со стороны щитовидной железы или надпочечников. Кроме того, подобные случаи приписываются действию применяющихся при различных болезнях и оказывающих влияние на гормональные системы препаратов, среди которых часто упоминаются кортикостероиды. Это связано с тем фактом, что эндокринные связи между центральными и периферическими железами секреции являются существенным звеном регулирующих
Маниакальные состояния были описаны при различных заболеваниях головного мозга, в том числе после его травматического поражения, в результате нейроинфекции (например, сифилиса, СПИДа) и роста опухоли. Кроме того, их возникновение может ассоциироваться с нарушениями мозгового кровообращения. Существует состояние, которое носит название «постинсультная мания», возникающее после сосудистой катастрофы. С недавнего времени введен термин «сосудистая мания», использующийся в отношении первого эпизода мании, возникающего в возрасте после 50 лет при выявлении соответствующих изменений при томографии или при нейропсихологическом обследовании.[292] Случаи возникновения маниакальных и гипоманиакальных состояний при патологии центральной нервной системы несут в себе неизменный аспект «локализации», что может способствовать лучшему пониманию того, какие структуры и нейроанатомические контуры мозга связаны с их появлением.
В контексте маниакального синдрома, развивающегося в результате поражения головного мозга различной этиологии, нельзя не упомянуть феномен «синдрома растормаживания». Его проявлениями могут быть эйфория, раздражение, чрезмерная активность, болтливость, снижение потребности во сне, повышение сексуальной активности и прожорливость. Дезингибирование поведения у больных с заболеваниями мозга (в том числе с опухолями) было описано немецкими психиатрами во второй половине XIX века, которые назвали его «мория» (от лат. morio – дурак), или «Witzelsucht» (нем. «шутливая мания»). В 1888 году немецкий патолог Леонор Вельт (1859–1944) впервые показал, что у больных с расторможенным поведением наблюдаются повреждения в зоне орбитальной лобной коры справа.[284]
Как можно заметить, большинство симптомов, наблюдающихся при синдроме растормаживания, напоминают проявления мании, указанные в современных диагностических классификациях. В 1997 году Серхио Старкштейн из Аргентины и Роберт Робинсон из США высказали мнение, что при «вторичных маниях», связанных с повреждениями или заболеваниями головного мозга, могут наблюдаться такие же, как при синдроме растормаживания, нейроанатомические изменения. В этих случаях, главным образом, задействованы нейроанатомические контуры, пролегающие через орбитальную префронтальную кору и базальные участки височной коры правого полушария.[265] Последние результаты нейровизуализационных исследований больных с маниакальными состояниями, как мы позднее обсудим в 7-й главе, также подтверждают главенствующее значение этих структур головного мозга в патогенезе маниакальных синдромов при биполярном расстройстве.
Существует великое множество художественных шедевров, главным образом в живописи и поэзии, в заглавиях которых содержится слово «меланхолия», и лишь немногие из них связаны со словом «мания». Причем в некоторых работах этот термин необязательно выступает в качестве атрибута маниакально-депрессивной болезни. Как бы то ни было, по всей видимости, именно это значение вкладывал в свою автобиографическую работу Лоуренс Джейсон, написавший 70 лет назад книгу «Мания», в которой он описывает собственные психические расстройства, носящие отчетливо биполярный характер, с выраженными суицидальными мотивами и периодическим возникновением психотических симптомов, требующих госпитализации.[125] Тем временем остается лишь догадываться, что подтолкнуло Джорджио Армани выбрать это название для духов мужской и женской линии. В то же время, картина «Мания» (рисунок 3), написанная современным художником филиппинского происхождения Флоренсио Ильяна, который в настоящее время проживает в Бразилии, вполне может отражать маниакальное настроение в качестве элемента маниакально-депрессивной болезни. В переписке со мной художник мне ответил, что на написание картины его вдохновил перенесенный им в юности эпизод мании.