Лики маниакально-депрессивного расстройства
Шрифт:
Таким образом, термин «меланхолия» применительно к маниакально-депрессивной болезни с античных времен и до современности проделал огромный путь, описав исторический круг.
Глава 3
Мания – когда нет ничего невозможного
Некоторые пациенты с манией веселы, они смеются, играют, танцуют день и ночь напролет, они прогуливаются по рынку иногда с венком на голове, как если бы они победили на играх: такие больные не вызывают ненужных хлопот у родственников. Однако есть и такие, которые впадают в бешенство… Проявления мании бесчисленны. Некоторые впадающие в манию люди, из тех, кто умен и хорошо образован, занимаются астрономией, несмотря на то, что ранее никогда ее не изучали, с упоенным самозабвением предаются философским рассуждениям, как дар муз рассматривают поэтические способности.
Описание маниакальных состояний двухтысячелетней
Рис. 1. Арэтей из Каппадокии (30–90 гг. нашей эры), греческий врач, первый, кто описал возникновение мании и меланхолии у одних и тех же людей.
Слово «мания» с позиций современной психиатрии как на польском, так и на всех других языках означает маниакальный эпизод при маниакально-депрессивных расстройствах. Одними из наиболее характерных для маниакальных состояний проявлений являются идеи собственного превосходства или величия с соответствующим поведением, которые в наши дни обозначаются термином «мегаломания». Кроме того, термин «мания» имеет и другие значения. Наиболее часто он используется для обозначения явлений навязчивостей и одержимости (сверхценных идей). Такая двойственность значения (маниакальный эпизод и одержимость) слова «мания» использована в книге американского психиатра Питера Вайброу «Американская мания. Когда “больше” уже недостаточно». Иногда посредством добавления данного слова к другим обозначается увлеченность или любовь к чему-либо (например, «меломания» [любовь или одержимая страсть к музыке] или ««киномания» [на польском языке указывает на страстную увлеченность фильмами]). Слово «мания», присоединенное к другим словам, обычно греческого или латинского происхождения, может также означать определенный тип патологического импульсивного поведения, например, ««клептомания» (влечение к воровству) или ««пиромания» (влечение к поджогам). Подобный смысл вкладывал Жан-Этьен Эскироль (1772–1840) во введенный им в психиатрическую лексику термин ««мономания». Как уже указывалось ранее, для меланхолии он предложил название «липемания», которое можно перевести как «мания печали». Аналогичное происхождение имеет обозначающее убежденность больного в том, что его преследуют, словосочетание «мания преследования», хотя оно и является неверным с позиций современной психиатрической терминологии. Подобная убежденность является первичным бредовым, то есть идеаторным, расстройством.
Название «гипомания», в его теперешнем значении, было введено берлинским психиатром и невропатологом Эмануэлем Менделем (1839–1907; рисунок 2) в его книге Die Manie. Оно используется для обозначения маниакальных состояний со всеми их признаками, но характеризующихся малой выраженностью симптомов. В качестве присущей для гипомании черты Мендель признавал уверенность больного, что он должен наслаждаться жизнью. При этом данная убежденность сопряжена с необыкновенной непринужденностью и легкостью, с которой рисуются планы на будущее, и с отсутствием задержки в их реализации.[171]
Интересно, что в польской транскрипции, согласно польскому словарю иностранных слов, «гипомания» [пол. hipomania] также означает «одержимость лошадьми». Префикс гипо- в данном случае происходит от греческого слова hippos (лошадь), а не от слова hypo (которое используется для обозначения меньшей степени чего-либо). Тем не менее, когда мы говорим «гипомания» по-английски, это не вызывает подобной путаницы.
Рис. 2. Эмануэль Мендель (1839–1907), психиатр и невропатолог из Берлина, первым ввел термин ««гипомания» в современном понимании.
Мания – основное феноменологическое проявление маниакально-депрессивного (биполярного аффективного) расстройства, и наличие симптомов мании или ее клинических «эквивалентов» является обязательным для заболевания. Ее признаки противоположны депрессивным, но они возникают у одного и того же человека, иногда в разные периоды, а иногда одновременно (в этом случае мы говорим о смешанном состоянии). Данный факт может свидетельствовать о том, что в происхождении обоих состояний играют роль разные механизмы головного мозга, но при этом они тесным образом связаны друг с другом, хотя взаимосвязь эта весьма неоднозначна. В большинстве случаев наблюдения указывают на то, что мания является более тяжелым расстройством, чем депрессия, и для ее возникновения требуются дополнительные биологические факторы и основательная генетическая предрасположенность. Кроме того, в недавно проведенном исследовании, которое мы рассмотрим в главе 7, было показано, что при мании отмечаются более серьезные нейробиологические нарушения по сравнению с депрессией. И мания, и депрессия могут осложнять течение одних и тех же соматических и неврологических заболеваний, но депрессия при этом возникает намного чаще,
Клиническая практика показывает, что маниакально-депрессивное расстройство дебютирует депрессией примерно в половине случаев. Со времен Арэтея существуют представления, что мания может являться следствием меланхолии. В соответствии с гуморальной гипотезой заболевания, а именно в контексте «черной желчи», считалось, что мания возникает тогда, когда черная желчь нагревается до высоких температур. Подобная концепция к тому времени уже была сформулирована Аристотелем, а в Новые времена сходные воззрения развивал Герман Бурхааве. Психоаналитическая теория депрессии, которую в своей работе «Trauer und Melancholie» представил Зигмунд Фрейд, гласит, что состояние мании может развиваться в качестве защитной психологической реакции на состояние депрессии. Как бы то ни было, некоторые исследователи придерживаются взгляда первичности мании. В частности, сторонником такого подхода является выдающийся современный специалист в области маниакально-депрессивного расстройства итальянец Атанасио Кукопулос. Он полагает, что в основе болезни лежит склонность головного мозга к чрезмерному возбуждению (мании). А поскольку подобное возбуждение может быть опасным для мозга, оно компенсируется защитной реакцией организма в виде депрессии.[138] И действительно, почти в половине случаев маниакально-депрессивная болезнь начинается с мании, а у части больных в течении заболевания значительно доминируют маниакальные эпизоды.
Клинические проявления мании, формирующие синдромальную картину расстройства, могут быть поделены на 3 группы нарушений психических процессов: эмоциональные, когнитивные и мотивационные. При этом данные нарушения в значительной мере связаны друг с другом. Среди нарушений эмоциональных процессов наиболее характерным является повышенное настроение, которое, как полагает большая часть психиатров, является фундаментальной характеристикой мании. Однако и повышенное настроение может иметь множество вариантов. У некоторых пациентов оно эйфорическое: такие больные производят впечатление счастливых, им присуще ощущение, что им по плечу любая задача. Данное состояние можно назвать «гипергедония» (от греческого слова hedone – удовольствие) в противоположность «ангедонии» – неспособности получать удовольствие от жизни, которая наблюдается у больных в период депрессии. У некоторых же пациентов в маниакальном состоянии в значительной мере ощущается примесь черт раздражения или неустойчивости настроения, у них, например, с легкостью возникает переход от смеха к слезам. Крайняя ранимость и обидчивость могут приводить к потере самообладания и вспышкам агрессии по отношению к окружающим. При этом состояние может ухудшаться и сопровождаться возникновением психомоторного возбуждения и идеаторных расстройств – бреда величия и преследования.
В 1890 году врач-суперинтендант Королевской эдинбургской лечебницы для душевнобольных Джордж Мэтью Робертсон (1864–1932) в своей работе, опубликованной в «Journal of Mental Science», предложил классификацию острых маниакальных состояний, которая актуальна и в наши дни. Он дал названия мании в зависимости от преобладания в ее структуре ряда проявлений: приподнятого настроения – «веселая мания», возбуждения и раздражительности – «гневливая мания».[213] В настоящее время в DSM-IV выделяют дисфорическую форму мании, относящуюся к смешанным маниакальным состояниям, при которых к проявлениям заболевания примешиваются признаки противоположного аффекта. На подобные состояния обращал внимание Крепелин, указывая значительную сложность их лечения. В 1989 году группа исследователей из Национального института психического здоровья США под руководством Роберта Поста показала, что дисфорическая и эйфорическая мании различаются на нейробиологическом уровне. [207]
Для маниакальных состояний характерно нарушение концентрации внимания, а течение мыслей существенным образом ускоряется. В своем крайнем выражении мышление приобретает облик «скачки идей» с неспособностью их контролировать. На уровне словесной экспрессии отмечается повышенная разговорчивость – больные много и громким тоном говорят, темп речи увеличен, речевой напор трудно прервать. Иногда, разговаривая, пациенты ведут повествование сразу по нескольким направлениям, так что слушателям порой бывает трудно уследить за ходом мысли. Приподнятое настроение может сопровождаться завышенным отношением по отношению к другим и идеями собственного величия. У больного человека часто возникает чувство собственного превосходства, уверенность в наличии особых способностей и талантов. Иногда идеи величия достигают психотической выраженности в форме бреда. Обычно при маниях мы сталкиваемся с бредом, который соответствует настроению. Повышенное настроение приводит к возникновению бреда величия, содержанием которого обычно являются преувеличенные реальные человеческие возможности (например, идеи обладания великим талантом или высокого социального статуса), реже – фантастические (убежденность больного, что он – бог, пророк или спаситель мира). Вариант бреда величия – бред мессианства, когда пациент убежден в наличии возложенной на него особой миссии, имеющей чрезвычайное значение для человечества. Тем не менее, такая «просоциальная» направленность бреда зачастую не мешает больным, пребывающим в маниакальном состоянии, третировать своих близких и родных (например, мужа / жену). В случае возникновения бреда преследования пациент часто сообщает о повышенном к себе интересе (со стороны, например, мафии или спецслужб) в связи с его/ее экстраординарными способностями или возможностями. Порой возникающий бред не имеет выводимой прямой связи с характером настроения; в этой ситуации необходимо дифференцировать манию от шизоаффективного расстройства или шизофрении, что обычно требует наблюдения за дальнейшим течением состояния. Тенденция к возникновению психотических симптомов, возможно, обусловлена особым генетическим предрасположением. Некоторые исследователи полагают, что формирование психоза связано с наличием общих для маниакально-депрессивного расстройства и шизофрении генов.