Мои больные (сборник)

Кириллов Михаил Михайлович

Одно из них относится к 1959 году. Было мне тогда 26 лет. После окончания Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова я служил врачом парашютно-десантного полка в г. Рязани. Помню, что эпидемия гриппа зимой того года быстро охватила население города и личный состав нашего полка. Одновременно в лазарете, в клубе и в казармах воинской части на койках лежало до 600 солдат. Работы было много. До 100 чел. Одновременно были тяжелыми и крайне-тяжелыми. Крайнюю тяжесть состояния определял интоксикационный синдром, температура тела была устойчиво более высокая, чем 39–40 градусов.

Осмотр больных требовал много времени. Работало

одновременно 7 врачей. В помещениях было душно, на дворе стояли холода, и проветривать было непросто. Больные метались в жару, лица их были красными, потными, донимали тяжелые головные боли, боли в глазных яблоках, жажда.

Тяжелыми были дежурства, окончив их, врачи оставались на службе до вечера. Все валились с ног.

Несмотря на занятость, с самого начала, осматривая заболевших солдат, я обратил внимание на неизвестный мне тогда симптом: возникновение на фоне гиперемии слизистой зева своеобразной зернистости мягкого неба.

Было известно, что эпидемия гриппа, охватившая в ту зиму всю страну, была вызвана вирусом типа А 2. Бурное начало вспышки, охват ею до 50 % членов коллектива, значительная тяжесть течения, быстрый спад в последующем эпидемической волны свидетельствовали именно об этой природе вспышки.

Исследования проводились мною у 400 больных типичной формой гриппа в условиях стационара, и у 154 больных гриппом с его стертыми и субклиническими вариантами, в казармах. Наблюдение за переболевшими продолжалось в течение месяца. У 73 % больных, перенесших грипп в типичной форме (293 чел.), определялись гиперемия и зернистость мягкого неба. Гиперемия наблюдалась и в тех случаях, когда зернистость не была выражена.

Этапность этих изменений прослеживалась не всегда четко. Так, гиперемия мягкого неба сохранялась чаще более длительно, чем зернистость, по срокам в каждом отдельном случае соответствуя лихорадочному периоду. Зерна, затушеванные бархатной краснотой слизистой и имевшие вид желтоватых или красноватых прозрачных мелких росинок величиной до 0,5 мм, у многих больных в первые дни отчетливо не были видны, в дальнейшем, с исчезновением гиперемии, они становились заметнее. На 6–7 дни болезни и позже зерна начинали уплощаться, сравнивались со слизистой и исчезали. Количество, выраженность и расположение зерен были различными, иногда они располагались у корня язычка и вблизи передних дужек. Дужки были более синюшны, чем мягкое небо, задняя стенка глотки была гиперемирована, часто с увеличенными лимфообразованиями. Иногда на мягком небе определялись следы небольших кровоизлияний. Указанные изменения в первые дни у большинства больных сочетались с заложенностью носовых ходов, что показалось мне диагностически важным.

Зернистость выявлялась в ряде случаев в инкубационном периоде заболевания. В первый день зернистость мягкого неба была отмечена у 56 % заболевших, но у 65 человек появилась не одновременно с началом заболевания, а позже: на 2–3 день у 30 человек, на 4–5 день – у 21, на 6–7 день – у 5 человек, на 8-12 – у 9 больных. У трех человек зернистость появилась только на 12–18 день, то есть, уже после окончания заболевания.

Зернистость мягкого неба в большинстве случаев оказалась долговечнее других клинических проявлений гриппа и в ходе болезни исчезала лишь у 20 % больных, причем иногда в первые 2–4 дня. У 50 % она исчезала к 14 дню, но к 30–35 дням сохранялась лишь в 1,3 % больных. Эти наблюдения показали,

что срок существования зернистости мягкого неба у больных гриппом колеблется от 2 до 35 дней и чаще всего равен 14–20 дням.

Сопоставление частоты зернистости мягкого неба в группах больных с различной степенью тяжести заболевания выявило их обратную зависимость: чем тяжелее была интоксикация, тем реже наблюдалась зернистость. Во многих случаях ее появление совпадало с моментом падения температуры и уменьшением интоксикации.

При обследовании военнослужащих (51 чел.), остававшихся (несмотря на очевидный контакт с заболевшими) здоровыми, у 12 из них (24 %) тоже были найдены гиперемия и зернистость мягкого неба. По-видимому, у этих лиц наблюдались легчайшие, субклинические, формы гриппа, а выявленные изменения являлись высокочувствительной реакцией организма на внедрение гриппозного вируса.

В ряде случаев исследование производилось до начала болезни. Из 41 человека у 22 (54 %) указанные изменения, а чаще только зернистость, были найдены за 1–3 дня до болезни, в одном случае даже за 8 дней.

Грипп, как известно, почти не имеет предвестников, и поэтому раннее появление зернистости на мягком небе у еще здоровых людей в период эпидемии гриппа показалось нам диагностически ценным. Простота исследования мягкого неба делала раннюю диагностику гриппа доступной даже для санинструкторов.

Наблюдения за состоянием мягкого неба у здоровых лиц во внеэпидемический период, у больных острым катаром верхних дыхательных путей, ангиной, синуситом, туберкулезом легких, сделанные нами позже (85 чел.), ни в одном случае не выявили описанных выше изменений.

Я пришел к следующим выводам: 1) зернистость и гиперемия мягкого неба, имеющие характерные особенности и сроки своего развития, наблюдаются у большинства больных типичной, стертой и субклинической формами гриппа; 2) зернистость мягкого неба реже наблюдается при тяжелой форме гриппа и чаще при легкой; 3) появление зернистости мягкого неба у здорового человека в период эпидемии гриппа может служить ранним диагностическим и прогностическим признаком.

Я был так увлечен этим своим открытием, что приобщил к наблюдениям всех врачей полка. Дело в том, что я не помнил, чтобы об этом явлении нам преподавалось в курсе инфекционных болезней в Академии (в мое время там работали замечательные профессора – Тейтельбаум, Алисов, Старшов). Поэтому, как только освободилось время (закончилась вспышка гриппа), я отправился в Областную медицинскую библиотеку и в библиотеку Рязанского медицинского института. Оказалось, что литература, посвященная этому вопросу, есть.

Об изменениях мягкого неба при гриппе писали еще в период эпидемий 80-х годов 19-го века (в Петербурге) и в начале века 20-го (Мамонов Н.Н., 1889; Коплинский, 1901; Розенберг Н.К., 1931 и др.). Авторы по-разному характеризовали их специфичность. Они описывали зернистость мягкого неба, именуя ее «гриппозной высыпью», «милиарными пузырьками», «росинками» и т. п. И.Р.Брауде (1949) писал, что для верхнего отдела дыхательных путей при гриппе особенно характерна «пятнистая краснота с резкой отграниченностью от слизистой твердого неба и с концентрацией на мягком небе, язычке, передних дужках при ясной отечности тканей и зернистости задней стенки глотки». Аналогичные наблюдения были сделаны Salk (1941), Stuart-Harris (1953), Bell a. Oth. (1955).