Мои больные (сборник)
Шрифт:
1964 г. Я – клинический ординатор кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, руководимой академиком Николаем Семеновичем Молчановым.
Помню, я вел больного, 32-х лет, очень тяжелого, с выраженной сердечной недостаточностью, с плотными белыми отеками – такими, что по ногам его из пор сочилась жидкость, которую можно было собирать в пробирку. Исследовав эту жидкость на пламенном фотометре, я установил ионное содержание в ней, идентичное содержанию электролитов в сыворотке крови больного.
Считалось, что он был болен ревматизмом с комбинированным поражением митрального клапана. Больного не раз смотрели Николай Семенович и Евгений Владиславович. Дело шло к развязке: нарастали
Спустя месяц больной умер. Когда я направился на секцию, Е.В. попросил меня специально напомнить прозектору о необходимости исследования на амилоидоз. На вскрытии был выявлен жесточайший стеноз митрального клапана, расширение левого предсердия и правых отделов сердца, большая печень, асцит, отеки. Диагноз порока сердца был подтвержден, и я поднялся в отделение.
Прислонившись к стене в коридоре, среди слушателей стоял Е.В. Я бодро доложил ему о результатах вскрытия. Он внимательно выслушал и очень серьезно и тихо спросил: «А для исследования на амилоидоз взяты ткани?». К моему ужасу я должен был сознаться, что забыл сказать об этом прозектору, тем более, что у нее и сомнений в диагнозе не было. Он как-то по – особому, как бы изучая, огорченно посмотрел на меня и, отодвинувшись от стены, медленно пошел прочь, не сказав ни слова.
Опомнившись, я быстро вернулся в прозекторскую. Труп еще лежал на столе. Я упросил патологоанатома вернуться к исследованию и взять соответствующие образцы тканей.
Последовавшие 2–3 дня я избегал встреч с Гембицким. Вскоре стало известно, что гистология подтвердила признаки амилоидного перерождения, причем не только в обычных для этого органах (печень и почки), но и в необычных, в том числе в миокарде и створках митрального клапана. Нафаршированные амилоидными глыбками створки клапана симулировали порок сердца, создавая условия для развития сердечной недостаточности. А данных за ревматизм получено не было.
Я рассказал об этом Е.В. Он, как будто между нами ничего не произошло, тут же поделился своим предположением о первичном характере амилоидоза – редкой разновидности этого заболевания. Нужно сказать, что в нашей кафедре хорошо знали клинику и морфологию вторичного амилоидоза. Во время войны и после нее вторичный амилоидоз был част, особенно среди раненых с остеомиелитом костей, а также у блокадников, перенесших алиментарную дистрофию. Один из профессоров кафедры, М.Л.Щерба, незадолго до моего наблюдения опубликовал монографию «Общий амилоидоз», широко известную в литературе того времени. О первичном амилоидозе было известно мало.
Евгений Владиславович поручил мне изучить соответствующую литературу и доложить об этом редчайшем наблюдении на заседании Ленинградского терапевтического общества, а позже направить его описание в журнал «Кардиология».
Я просидел не одну неделю в Фундаментальной библиотеке Академии. Литературы о первичном амилоидозе оказалось крайне мало. Оказалось, что характерными локализациями поражения органов при нем были щитовидная железа и миокард, а не печень и почки, а также, что гистохимические диагностические реакции были другими и не включали пробу Бенгольда как при вторичном амилоидозе. Главной находкой моих поисков было отсутствие в литературе сведений об амилоидном поражении клапанов сердца, в том числе митрального клапана, к тому же с развитием митрального стеноза и сердечной недостаточности, которое могло бы симулировать ревматическое поражение. Наше наблюдение оказалось уникальным.
Поручение Евгения Владиславовича было выполнено. Мой доклад на заседании Ленинградского
На все мои предложения Евгению Владиславовичу о соавторстве следовал неизменный отказ. Лишь с годами мне стало ясно: он был Учителем, а для настоящего Учителя интересы ученика всегда выше его собственных , и он учил меня этой щедрости впрок. Мало помнить Учителя, нужно следовать ему.
Больной с сотрясением сердца
В терапевтическое отделение Кабульского госпиталя одновременно поступили два солдата с ушибами грудной клетки, полученными при взрывах мин. Боли в груди, одышка, субфебрилитет, а ребра целы, нет и гемоторакса. Согласитесь, все необычно. Но уже в первые часы характерные ЭКГ– е симптомы: высокие зубцы «Т» в области передней стенки левого желудочка. Появились, «вспыхнули» и спустя неделю исчезли. Сотрясение сердца – малая, быстротечная и наиболее благоприятная форма его закрытой травмы. О такой травме писали еще в начале 1-й Мировой войны. Позже, с внедрением электрокардиографии, сотрясение сердца стало доказуемой патологией. Тем не менее, ее часто не диагностируют. Спустя месяц больные поправились и вернулись в строй.
Больной с ушибом сердца
Больной Р., 33 лет, поступил в травматологическое отделение больницы в феврале 1987 г. по скорой помощи. Токарь. Во время работы на станке сорвалась шайба и на большой скорости ударила больному в грудь, в прекордиальную область. Пострадавший упал и потерял сознание. В состоянии болевого шока был доставлен в травматологический стационар. В области груди имелась выраженная гематома. Переломов ребер обнаружено не было. На ЭКГ были зафиксированы инфарктоподобные изменения в области левого желудочка. Отмечен умеренный нейтрофильный лейкоцитоз без ускорения СОЭ. К вечеру повысилась температура. Потребовались обезболивающие средства. На следующий день боли заметно уменьшились, температура нормализовалась. Уже на 3-й день состояние больного настолько улучшилось, что он перестал соблюдать постельный режим, но изменения на ЭКГ сохранялись, свидетельствуя о повреждении миокарда. Это подтверждало диагноз ушиба сердца.
Больной не только не соблюдал постельный режим, но и, несмотря на возражения персонала, охотно участвовал в хозяйственной жизни отделения. Так, он взялся таскать мешки с грязным постельным бельем. Это была тяжелая работа, таскать ему приходилось по лестнице с третьего этажа в подвал здания. Но однажды, внезапно, на лестнице, у него развились резкие загрудинные боли, и его пришлось отвести на койку в палату. Боли сохранялись несколько часов, но артериальное давление и температура оставались в норме. Картина крови не изменилась. А на ЭКГ по-прежнему отмечались инфарктоподобные изменения.
Этот эпизод не изменил диагноза ушиба сердца, заставляя, тем не менее, дифференцировать его с инфарктом миокарда. Кровоизлияния в сердечную мышцу при ушибе сердца, не имея коронарной природы, сохраняясь дольше, чем ишемические, создают условия для более длительного сохранения «застывшей» инфарктоподобной элктрокардиографической картины, сходной с истинным инфарктом миокарда. С этого времени вести больного пришлось терапевту.
Больной находился в клинике около месяца, но и при выписке у него сохранялись прежние изменения на ЭКГ, что отражало, видимо, уже возникшие рубцовые изменения в миокарде. Больному комиссией ВТЭК была дана 2-я группа инвалидности.