На нервной почве: познавательная медицинская мифология
Шрифт:
Но к кому же на прием попадает пациент, обратившись к поликлинику к неврологу?
На самом деле поликлинический или общий невролог – это отдельная специальность. Он должен хотя бы понемногу знать каждую патологию, уметь анализировать сложные и разрозненные данные и своевременно отправлять пациента к своим узкоспециализированным коллегам. Если бы мне нужно было определить, кто из всех перечисленных неврологов круче, то я однозначно выбрал бы поликлинического невролога, ведь его объем знаний и кругозор существенно превышают среднестатистический для узкого специалиста. По сути, поликлинический невролог – это генерал от неврологии. Проблема в том, что настоящих поликлинических неврологов катастрофически мало, как и настоящих полководцев. Гораздо проще выбрать одну область неврологии и полностью в нее погрузиться, чем разбираться в авгиевых конюшнях общей неврологии. Дефицит качественных общих неврологов определяет недостатки всей неврологической помощи в стране.
10 лет назад я совершенно случайно оказался в крупной европейской больнице и получил возможность посмотреть, как работает немецкая медицина изнутри. Я учился в ординатуре, и это был мой первый опыт посещения столь крупной и серьезной клиники. Огромный госпиталь поражал воображение. Мне хотелось посмотреть все и сразу, но поскольку я всё-таки планировал стать неврологом, неврологическое отделение представляло для меня особый интерес.
По больнице меня водил известный профессор-нейрохирург, и я тут же потребовал препроводить меня в заветную неврологию. Профессор немного смутился и предложил начать с приемного покоя. Он настолько ловко соскальзывал с темы неврологии, что я начал подозревать, что с отделением неврологии что-то нечисто. Итак, он предлагал мне посмотреть приемный покой, отделение лучевой диагностики, терапию, хирургию, урологию, гибридные операционные и даже морг – что угодно, только не неврологию. Тем не менее я был непреклонен. Профессор попробовал еще раз свернуть в сторону МРТ, но в итоге сдался и усадил меня за столик в кафетерии клиники. Пару минут он теребил очки, а потом, как-то хитро улыбнувшись, предложил мне рассказать, каких пациентов я планировал увидеть в их неврологическом отделении. Я немного удивился такому повороту событий, но быстро ответил, что неплохо было бы увидеть, например, пациентов после инсульта.
Профессор снова улыбнулся и объяснил мне, что пациенты с инсультом лежат не в неврологии, а в реанимации с последующим переводом в реабилитационный центр больницы. Тогда я потребовал пациентов с болями в спине. Профессор предложил мне посмотреть на них в амбулатории или в нейрохирургии. Дело приобретало неожиданный оборот. Я предположил, что пациенты с боковым амиотрофическим склерозом (эту патологию еще называют болезнью Стивена Хокинга), если они есть в больнице, все-таки будут лежать в неврологии, но вновь ошибся. Таких пациентов было двое. Один лежал в реанимации, а другой находился в отделении паллиативной помощи. Я немного удивился, но решил продолжить свои изыскания. Несколько пациентов с полинейропатиями (поражением периферических нервов) находились в профильных отделениях, согласно основному заболеванию, которое и стало причиной полинейропатии. Два пациента были в эндокринологии, еще три в отделении токсикологии. Пациент с энцефалитом лежал в инфекции, а пациент с менингитом – в реанимации. Три пациента с невралгией тройничного нерва готовились к операции в нейрохирургии. Двух пациентов с обострением рассеянного склероза лечили в дневном стационаре. Еще четыре пациента проходили обследование в диагностическом отделении. Моя последняя надежда – пациенты с болезнью Паркинсона – проходили амбулаторное лечение в реабилитационном центре.
Сказать, что я был в шоке, – это не сказать ничего. Профессор мило улыбался и ждал моих дальнейших предположений, однако я уже понял, что его так развеселило. В огромной клинике не было отделения неврологии. Ни одного. После того как я сообщил о своей догадке профессору, он рассмеялся и сказал, что ему было как-то неловко сказать мне об этом сразу, ведь я так надеялся посетить настоящую немецкую неврологию. Как позже рассказал мне профессор, у них было неврологическое отделение, где работало 5 неврологов, которые одновременно преподавали неврологию ординаторам. Только вот коек у них не было. Они вели консультативный прием по всей больнице и лечили пациентов там, где те находились на момент осмотра.
Этот случай заставил меня пересмотреть свои взгляды на будущую профессию. Я ведь проходил ординатуру в клинике, в которой было больше 200 неврологических коек, и всегда считал, что невролог – это врач, работающий в стационаре. Как оказалось, в цивилизованном мире, где не принято держать пациента на койке больше необходимых для постановки диагноза 2–3 дней, потребность в неврологических отделениях отсутствует. Более того, в некоторых клиниках совсем ушли от профилирования отделений. Пациенты лежат не по профилю отделения, а по состоянию и рискам. То есть хирургические пациенты находятся отдельно от терапевтических и «чистые» отдельно от «грязных» – с инфекцией. В остальном никого особо не волнует, как именно называется палата, в которой лежит пациент, и на каком она этаже. Врач идет туда, где находится пациент, а не наоборот.
В моем сегодняшнем понимании неврология – это совершенно
Несуществующие болезни?
На просторах Интернета, с экранов телевизора и даже от некоторых врачей можно услышать тезис о «несуществующих болезнях». Что же подразумевают под таким тезисом и что за болезни внезапно перестали существовать?
К сожалению, это не означает, что все люди, которым были поставлены подобные несуществующие диагнозы, внезапно выздоровели или что болезни побеждены. На самом деле они никуда не делись. Просто с развитием медицинской науки представления о некоторых состояниях, которые раньше воспринимались как болезни, изменились. Часть из них стали «новыми болезнями», потому что изменились критерии диагностики, яснее стала природа и причины этих состояний. Другие же перекочевали в разряд нормы.
Это достаточно сложно представить, но тем не менее даже крайне неприятные состояния, которые существенно снижают качество жизни человека, вполне могут оказаться вариантом нормы, не требующим особого лечения – это индивидуальные особенности человека, его физиологии и психологии, и медицина порой здесь действительно бессильна. Кажется парадоксальным, что в наш век развития медицинской науки, когда множество лекарств и методов лечения открывается каждый день, сохраняется и даже увеличивается количество состояний, не требующих какого-то специального лечения. То есть в каких-то областях наука «наступает», а в каких-то – «отступает». Однако для большинства врачей такое положение вещей совершенно неочевидно и даже подозрительно.
Поверьте, среднестатистическому врачу крайне сложно признать свою ненужность в момент, когда он оказывается лицом к лицу с пациентом, который обратился к нему за помощью. Врачу совсем не просто отказаться от активного лечения патологий (или, скорее, норм), которые не требуют терапии. Самое сложное для врача – не лечить. Представьте, что к вам обращается за помощью человек с какой-то незначительной, но вполне реально беспокоящей его проблемой, а вы, вместо того, чтобы помочь, предпочитаете понаблюдать за ним, не предпринимая активных действий. Естественно, у человека такая реакция вызывает недоумение, удивление, раздражение, а иногда и агрессию. Ведь он обратился за помощью, а не за наблюдением! А зачастую ещё и совсем не бесплатно… Врачу, как и любому нормальному человеку совсем не улыбается перспектива сталкиваться с недовольством или агрессией. Более того, есть специальности (врачи «скорой помощи», психиатры, неврологи и др.), где врач сталкивается с недовольством и агрессией практически ежедневно, что не может не отразиться на его восприятии действительности и автоматически приводит к своеобразной защитной реакции. Ведь сейчас очевиден неоднозначный и в какой-то мере тревожный тренд: пациент нередко становится уже клиентом со всеми вытекающими последствиями – он «всегда прав», и не всегда понятно, нуждается он в «обслуживании» или лечении… В итоге врач начинает придумывать несуществующие болезни и назначать никому не нужное лечение.
Однако далеко не всегда, а точнее – крайне, крайне редко такие действия связаны со злым умыслом или эмоциональным выгоранием врача. В нашей стране большинство медицинских работников изначально обучены так, что ничего, кроме ложных диагнозов (они же «диагнозы-помойки»), им в голову не приходит. Связано это как с дефектами медицинского образования, так и со своеобразной российской системой здравоохранения, где лечебные учреждения частенько выполняют не медицинскую, а социальную функцию. Сидя на поликлиническом приеме или на медосмотрах, имея существенные временные ограничения на приём, а иногда и указание от руководства не ставить норму, поскольку за неё никто не заплатит, врач вынужден идти на «маленькие хитрости» и откровенный подлог, чтобы сохранить работу и профессию. А как же клятва Гиппократа?! – по инерции воскликнет возмущенный читатель. Но теперь-то мы знаем, что клятва Гиппократа не более чем миф. Таким образом, у врача постепенно включается защитный механизм, и он сам начинает верить в свои диагнозы. Так и появляются «диагнозы-помойки», которые «объясняют» все, ничего не объясняя. Но человек уходит, обремененный уверенностью, что с ним не все в порядке, но доктора разберутся и помогут. Кстати, особенности нашего здравоохранения опираются еще и на долгоживущие советские пережитки худших свойств бесплатной медицины: люди убеждены, что об их здоровье обязан заботиться исключительно кто-нибудь другой, например, государство, и снимают ответственность с себя. Поэтому с готовностью принимают эти несуществующие болезни, не считая нужным вдаваться в детали. Но даже самый хороший, думающий, сильный врач, о котором говорят «от Бога» или «по призванию», не может за своего пациента вести здоровый образ жизни или следовать рекомендациям.