Нарушения теплового баланса у новорожденных детей

Иванов Дмитрий Олегович

Среди детей, рожденных от матерей, у которых выявлена лихорадка, чаще отмечаются перинатальная дыхательная депрессия, неонатальные судороги, ранняя смертность и ДЦП. Исследования на животных показали, что гипертермия во время или после ишемии ассоциируется с прогрессированием повреждения мозга. Следует избегать гипертермии.

Меконий

Раньше считалось, что очищение дыхательных путей ребенка при рождении снижает частоту развития и тяжесть САМ. Однако все исследования, подтверждающие это мнение, были сделаны ретроспективно. Кроме того, другие исследователи не нашли каких-либо доказательств пользы от проведения этой процедуры. В 2000 году, мультицентровое рандомизированное контролируемое

исследование показало, что рутинная интубация и санация новорожденных, активных при рождении, не снижает частоту возникновения САМ, а рандомизированное исследование 2004 года показало, что санация рта и носа ребенка до его полного рождения неэффективна. Такого рода санация, а также санация ТБД детям, активным при рождении, не рекомендуется. Остается нерешенным вопрос о том, что делать в такой ситуации с детьми, которые не активны при рождении. Обсервационные исследования подтвердили, что среди этих детей повышен риск развития САМ, однако не выполнено рандомизированных исследований, в которых бы оценивалась роль интубации путем сравнения с группой, в которой дети не были интубированы.

Рекомендации: в условиях отсутствия рандомизированных контролируемых исследований не возможно рекомендовать менять существующую практику проведения прямой орофарингеальной и трахеальной санации детям с синдромом угнетения ЦНС. Однако, если выполнение интубации затягивается или производится неуспешно, необходимо начать масочную вентиляцию, особенно, если отмечается брадикардия.

Воздух или 100 % кислород

При реанимации новорожденного ребенка в родильном зале ключевой задачей является обеспечение газообмена в легких, который сменяет плацентарный газообмен. Ранее считалось, что высокие концентрации кислорода в тканях могут помочь снизить количество клеток, поврежденных в результате анаэробных процессов. Однако в последние 30 лет был открыт феномен «кислородного парадокса», заключающийся в том, что клетки и ткани повреждаются при воздействии кислородных радикалов; обсуждалась роль свободных радикалов, антиоксидантов и связь с апоптозом и реперфузионными повреждениями тканей. В свете этих знаний, стало трудно поддерживать идею, что высокие концентрации кислорода, даже при кратковременном применении, безвредны. Кроме того, рандомизированные исследования показали, что применение воздуха для вентиляции детей, рожденных в состоянии асфиксии, по крайней мере не менее эффективно, чем применение кислорода.

Также имеется большое количество доказательств, полученных в ходе исследований на животных и с участием людей, того, что гипероксия сама по себе повреждает мозг и другие органы на клеточном уровне, особенно после асфиксии. Исследования на животных показали, что риск развития таких повреждений выше при незрелом мозге на протяжении его активного роста (с середины беременности до 3 лет). Этот риск включает в себя повреждение клеток-предшественниц глиального ростка и нарушение миелинизации.

Применение высоких концентраций кислорода при рождении приводит к образованию активных радикалов кислорода, которые, в свою очередь, снижают способность легочной артерии к релаксации в дальнейшем.

На сегодняшний день существует большое количество работ, в которых отражены данные оксиметрии новорожденных сразу после рождения. У доношенных детей, не входящих в группу риска, Sp02 составляла около 60 % в родах и повышалась до 90 % к 10-й минуте. 25-й центиль находится на уровне 40 % при рождении и около 80 % через 10 минут. Эти показатели ниже у детей, рожденных путем кесарева сечения. Недоношенным детям требуется больше времени для достижения уровня сатурации более 90 %. При подаче кислорода частота сатурации более 95 % значительно выше, даже в тех случаях, когда используется методика постепенного снижения Fi02

Рекомендации: Если доношенный ребенок нуждается в проведении реанимации с положительным давлением, лучше

начинать с воздуха, чем со 100 %) кислорода. В том случае, если несмотря на эффективную вентиляцию, не отмечается увеличения ЧСС и оксигенации (при возможности измеренной с помощью пульсоксиметра), используйте более высокие концентрации кислорода.

Так как у недоношенных со сроком гестации менее 32 недель целевых уровней сатурации трудно достичь при использовании воздуха, необходимо применять кислородно-воздушную смесь (в идеале под контролем пульсоксиметрии).

Следует избегать как гипероксии, так и гипоксии. Если нет возможности создать кислородно-воздушную смесь, начинайте реанимацию с воздуха.

Время пережатия пуповины

Видеорадиографические исследования показали, что у новорожденных, пуповина которых была пережата до первого вдоха, отмечается немедленное снижение размеров сердца в течение первых 3–4 сердечных циклов. Затем сердце увеличивается до размеров, соответствующих размерам сердца плода. Brady и James обратили внимание на брадикардию, связанную, вероятно, с пережатием пуповины до первого вдоха. Может ли раннее пережатие пуповины у глубоконедоношенных детей привести к созданию отрицательного давления в грудной полости и вызвать или удлинить период брадикардии, что приведет к необходимости проведения реанимационных мероприятий?

Исследования, проведенные у доношенных детей, показали, что отсроченное пережатие пуповины положительно влияет на содержание железа в организме, а также на количество различных клеток крови на протяжении первых 3–6 месяцев. Также было показано, что в группе детей с отсроченным пережатием пуповины чаще применялась фототерапия для лечения желтухи, однако возможно другие факторы вызвали повышение билирубина.

Исследования у недоношенных детей выявили повышение стабильности в раннем постнатальном периоде и снижение числа гемотрансфузий в последующие недели. В ряде исследований предполагается связь снижения частоты ВЖК и позднего сепсиса. Также ряд исследований сообщает об увеличении частоты желтух и фототерапий, однако частота ЗПК не увеличивалась.

В исследованиях не было изучено влияние времени пережатия пуповины на частоту реанимационных мероприятий, потому что такие дети были исключены.

Рекомендации: отсрочка пережатия пуповины по крайней мере на 1 минуту рекомендуется у детей, не требующих реанимационных мероприятий. Такая же тактика может быть применена у стабильных недоношенных детей. Для детей, нуждающихся в реанимации, важнее начать реанимационные мероприятия.

Первые вдохи и ВИВЛ

У доношенных детей самостоятельные вдохи или вдохи с помощью ВИВЛ создают функциональную остаточную емкость. Оптимальное давление, время вдоха и поток, требующиеся для создания эффективной остаточной емкости, не определены. Обычно среднее пиковое давление составляет 30–40 мм (время вдоха не определено) или больше у некоторых доношенных детей. Если пиковое давление не может мониторироваться, а используется лишь клапан сброса, то применяйте минимальное давление, достаточное для увеличения ЧСС. Нет достоверных доказательств для рекомендации какого-либо времени вдоха. Частота дыхания при проведении ИВЛ должна составлять около 60 в 1 минуту для достижения или поддержания ЧСС на уровне больше 100 в 1 мин.

ВИВЛ у недоношенных

Исследования на животных показали, что незрелые легкие легче повредить большим объемом сразу после рождения и что поддержание давления на выдохе сразу после рождения защищает от повреждения легких. Положительное давление в конце выдоха также улучшает комплайнс легких и газообмен.

Как перераздутие, так и повторные спадения альвеол вызывали повреждение легких у экспериментальных животных. В идеале дыхательный объем должен измеряться и после аэрации легких составлять 4–8 мл/кг для предотвращения перерастяжения.