Не только геморрой. Точка зрения проктолога
Шрифт:
Проктологическое обследование ребёнка предусматривает, прежде всего, подробный направленный расспрос родителей с выявлением болезней толстой кишки в семье. Очень важно выявить у родных братьев и сестер, у других кровных родственников запоры, длительные поносы (язвенный колит!), рак и полипы толстой кишки. Эти болезни очень часто имеют наследственный характер и в таких случаях протекают тяжелее. При наружном осмотре ребёнка надо обратить внимание на необычную пигментацию красной каймы губ или ладоней (это может быть признаком тяжелого заболевания – синдрома Пейтса-Егерса, который отмечается при полипозе толстой кишки). Следует также обратить внимание на появление множественных безболезненных «шишек» на голове или на челюстях (еще один признак – синдром Гарднера, также характерный для полипоза толстой кишки). Необходимо проверить анальный рефлекс – сокращение мышц наружного анального жома (втягивание ануса) при штриховом раздражении кожи в области заднего прохода. Отсутствие этого рефлекса может указывать на врождённый порок развития прямой кишки. По возможности, у детей с проктологическими жалобами должна быть выполнена
Лечение хронических запоров у детей состоит в соблюдении режима дня (питание, сон, физическая активность) и контроле консистенции и плотности кала. Ещё до обращения к врачу родители часто применяют слабительные средства. В педиатрической практике для длительной и безопасной терапии запоров часто используют лактулозу (Дюфалак). Она не расщепляется и не всасывается в тонкой кишке, а в толстом кишечнике под воздействием бактериальной флоры распадается на жирные кислоты, что приводит к повышению осмотического давления, увеличению объема жидкости в просвете кишки и увеличению общего объема биомассы. С этой целью безопасен и прост для применения в детской практике цитрусовый пектин (корпорация Вита-Лайн). Все это стимулирует кишечную моторику и ускоряет продвижение каловых масс.
При подготовке кишечника к исследованиям у детей старше 7 лет применяют (с хорошим эффектом) капли Гутталакс. При спастических запорах целесообразно применять лекарства, расслабляющие напряжение мышц кишечника, – спазмолитики (Бускопан). Отдельно рассматривается в лечении запоров у детей применение клизм. При длительных запорах с явлениями каловой интоксикации показано двойное применение клизм в течение 3–4 недель, тогда как при условно-рефлекторных запорах можно ограничиться минимальными объемами клизм в течение 5-10 дней.
При воспалительных поражениях нижних отделов толстой кишки показаны, как и у взрослых больных, масляные микроклизмы и прием внутрь, через рот, вазелинового масла. В общем, поносы у ребенка почти всегда имеют определенную причину и, соответственно, требуют более чётких методов лечения. Запоры же у детей (равно как и у взрослых) представляют во многом еще не изученную проблему, и только с развитием более тонких методов исследования можно будет уточнять их механизмы развития и определять направления целенаправленного лечения.
Основная детская проктологическая патология, о чем сказано выше, – пороки и особенности развития прямой кишки. Различают атрезии – врождённые сужения, врождённые свищи при нормально функционирующем анусе, эктопии заднепроходного отверстия – нетипичное размещение и расщелины промежности. Аноректальные пороки развития у детей – особая глава детской колопроктологии. Лечение этой очень тягостной для детей и их родителей патологии требует сугубо индивидуального подхода. Соответствующие методики, как консервативные (бужирование свищей и узких отверстий, то есть расширение их с помощью специальных инструментов), таки, в особенности, оперативные (сложная, иногда этапная пластика), квалифицированно применяются только в специальных проктологических детских клиниках. Детей с аноректальными пороками следует направлять в такие клиники после оказания необходимой неотложной помощи, например, раскрытия заращённого заднего прохода для отведения испражнений. До сих пор анальная недостаточность после хирургической коррекции врождённых пороков развития прямой кишки у детей составляет больше 50 %, причем почти в 78 % этих случаев недержание кала той или иной степени связано именно с неадекватной хирургией.
Редкая, но очень серьёзная врождённая и наследственная патология детского возраста – полипы и полипоз пищеварительного тракта, в основном толстой кишки. Если у взрослых, особенно у пожилых и старых людей, одиночные или групповые (дискретные) полипы толстой кишки встречаются очень часто (к 70 годам – почти у половины населения), растут медленно и представляют собой доброкачественные бессимптомные образования, то у детей полипы и особенно множественный толстокишечный полипоз – тяжёлое и, как правило, наследственное поражение, проявляющееся в раннем детстве кровавыми поносами, отставанием в общем и физическом развитии. При поздней диагностике такие полипы покрывают всю толстую кишку и часто, почти обязательно, подвергаются злокачественному перерождению. При появлении у ребёнка любого возраста неясных и не связанных с дефекацией болей в животе, поносов с примесью крови необходима безотлагательная колоноскопия. С её помощью часто обнаруживают в разных, в том числе в правых, отделах ободочной кишки, недоступных для ректоскопии, одиночные или множественные полипы характерной формы – подвижные, на длинных, до 2–3 см, ножках образования, кровоточащие при любом прикосновении. Для таких полипов существует специальное обозначение – ювенальные (юношеские), они иногда самопроизвольно отрываются и выходят с калом, что сопровождается небольшими кишечными кровотечениями. При низком расположении ювенальных полипов их удаляют через ректоскоп, а раньше даже отрывали пальцем при ректальном исследовании (эта практика ныне не применяется). Ювенальные полипы считаются доброкачественными, но при тщательных гистологических исследованиях в них часто обнаруживают участки с изменёнными (атипическими) клетками,
Глава 3
Как проходит обследование?
Специалист-колопроктолог не является врачом первого контакта. На его приём обычно приходят больные, направленные терапевтами, гастроэнтерологами или общими хирургами, т. е. уже элементарно обследованные или даже с готовым диагнозом. Тем не менее, для правильного диагноза очень важен анализ жалоб и направленный опрос. Естественное чувство стыдливости, особенно при профилактических осмотрах практически здоровых людей, часто мешает больному рассказать о каком-то, с его точки зрения незначительном и даже нормальном, дискомфорте. Например, о повторяющихся расстройствах стула (поносы-запоры по неизвестной причине), о необходимости постоянных сильных натуживаний при дефекации, о болях в заднем проходе, о чувстве неполного опорожнения, о периодических выделениях крови или слизи, о недержании газов. Бывает и недержание жидких выделений в стрессовых ситуациях, встречаются и другие симптомы, с которыми «неудобно» обращаться к врачу. Эти малые признаки важны для своевременной диагностики, они выясняются при спокойном, доверительном, целенаправленном опросе. Нужно выяснить не только всё о состоянии пациента, но и выявить болезни кровных родственников, особенно опухоли толстой кишки, которые, как известно, имеют явную наследственную тенденцию.
Наружный осмотр
Удобно проводить осмотр на кушетке, но лучше – на гинекологическом кресле. Не следует без необходимости сразу ставить больного (особенно, больную) в дискомфортное коленно-плечевое положение. Осматривают кожные покровы, пальпируют живот (край печени) и паховые области (увеличение лимфатических узлов). При осмотре анально-копчиковой области определяют форму заднего прохода (плоский, втянутый, зияющий), проверяют наличие и интенсивность анального рефлекса (втяжение ануса при легком штриховом раздражении кожи вблизи заднего прохода). Оценивают состояние кожи вокруг ануса – сухая, влажная, расчёсы, шелушение кожи, гиперемия, уплотнения, припухлости, свищи. Осторожно разводят ягодицы и осматривают доступные стенки анального канала, часто обнаруживая без всяких инструментов анальные полипы, трещины, геморроидальные узлы. В положении на боку осматривают область копчика и крестца (свищи, рубцы).
Пальцевое ректальное исследование
Это обязательное исследование сразу дает опытному врачу представление о состоянии запирательного аппарата прямой кишки, о наличии геморроидальных узлов, полипов и другой патологии прямой кишки. Хорошо смазанный вазелиновым маслом указательный палец вводят по задней стенке кишки, сначала на глубину не более 5 см, определяя охват пальца пациентом в спокойном состоянии (тонус сфинктера) и при волевом сокращении (сила анального жома).
< image l:href="#"/>Введение пальца неприятно, но должно быть безболезненно. В противном случае, например, при остром геморрое, анальной трещине, обнаруживается резкий спазм сфинктера, и исследование надо прекратить. Ни в коем случае не следует уговаривать больного потерпеть, это ничего не даёт, кроме потери доверия к врачу. Пальцем ощупывают по окружности стенки анального канала, определяя круговой ряд плотноватых зубчиков. Это – заслонки («кармашки»), нижние границы углублений, так называемых «морганиевых крипт» анального канала, в которых могут застаиваться частички кала, вызывая воспаление. Иногда на стенках анального канала пальцем определяют рубцы, болезненные участки. Продвигая палец выше, на высоте до 11–12 см можно определить плотные полипы и опухоли. Если больной не был подготовлен к осмотру клизмами и явился в первой половине дня после нормального утреннего стула, то ампула прямой кишки должна быть пуста. Наличие кала – свидетельство какой-то патологии. Ощупывая копчик, определяют его патологическую подвижность (баллотирование верхушки) или обнаруживают костную мозоль крестцово-копчикового сочленения, которая иногда остаётся после старых переломов. У женщин следует проводить двупальцевое (или двуручное) прямокишечно-влагалищное исследования для определения состояния ректовагинальной перегородки, в которой может быть обнаружена безболезненная эластическая опухоль, киста. При квалифицированном ректальном пальцевом исследовании можно и должно определить любую опухоль прямой кишки до уровня 12–15 см от заднего прохода, для чего предлагается специальный приём, когда больной слегка натуживается и в положении на корточках как бы насаживается на палец врача. Именно пальцем определяется плотность опухоли (или хотя бы её нижнего полюса), её подвижность, наличие ножки, кровоточивость при прикосновении. Пальцевое исследование было и остается важнейшим диагностическим приёмом. По извлечении пальца следует убедиться в отсутствии патологических выделений (кровь, гной, слизь). Хирург должен проводить это исследование обязательно. Терапевты и гастроэнтерологи чаще всего им пренебрегают, но в любом случае при проктологических жалобах направляют больного к хирургу или к проктологу