Неврозы у детей

Гарбузов Виленин

Данные последних лет о структуре пограничных психических расстройств весьма вариабельны. По данным Ю. А. Александровского (анализ результатов разных исследований), невротические расстройства составляют в структуре пограничных психических расстройств от 12,9 до 69,9 %; расстройства личности – 2,3–32,7 %; непсихотические органические поражения ЦНС – 13,4–24,5 %; непсихотические инволюционные и сосудистые расстройства – 5,1–30,2 %; психогенные расстройства – 14,1– 64,3 %; соматогенные расстройства – 9,1–37,9 %. Вместе с тем обследование выборочных групп населения показало, что значительная часть больных, даже с выраженными психическими расстройствами остаются вне поля зрения врачей-психиатров и психотерапевтов.

Необходимо отметить, что проблема пограничных (резидуально-неврологических) нервно-психических нарушений мало исследована

и полна противоречий. Пограничные психические расстройства, согласно МКБ-10, относятся к разделу «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте». Уместно будет напомнить, что в МКБ-9 (предыдущей классификации болезней) они входили в раздел «Невротические расстройства, психопатии и другие психические расстройства непсихотического характера». Все указанные заболевания в психиатрической и неврологической практике характеризуются широко распространенным и устойчивым термином «пограничные психические расстройства». Этот термин используется для обозначения «…нерезко выраженных нарушений, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от собственно патологических психических проявлений, сопровождающихся значительными отклонениями от нормы» [Александровский, 2000, с. 9]. Кроме того, «…необходимым условием возникновения и декомпенсации всех пограничных состояний является, как установил R. Sommer (1901), психогенное воздействие, порождающее несоответствие между возможностями человека и предъявляемыми к нему требованиями или между ожидаемым результатом того или иного действия и его фактическим воплощением. При этом, по мнению В. П. Осипова (1931), правильнее говорить не о психогенности, а об аффектогенности, потому что именно эмоционально-аффективные нарушения, порождая тревожное чувство неопределенности и неизвестности будущего, служат первой ступенькой в возникновении и реализации перечисленных синдромов. В. Н. Мясищев (1935) отмечал, что невротические расстройства проявляются вследствие возникновения “аффективного напряжения личности”, A. Kreindler (1973) также стоит на точке зрения, согласно которой невроз вызывается борьбой между двумя аффективными состояниями, возникающей под влиянием конфликтной ситуации» [Александровский, 2000].

Пограничные психические расстройства, к которым, помимо неврозов, относятся заикание, синдром нарушения (дефицита) внимания с гиперактивностью (СНВГ или СДВГ), тикозные расстройства, энурез и энкопрез, являются самыми распространенными видами заболеваний. По данным разных источников, ими страдает более 20 % детей в возрасте от 3 до 11 лет, и этот процент имеет тенденцию к увеличению. Как отмечает Н. В. Вострокнутов с соавторами, у детей с проблемами развития и поведения группа пограничных психических расстройств, включая нарушения интеллекта и речи, составляет до 40 % и сопровождается высоким уровнем школьной дезадаптации. Эти же исследователи отмечают, что в московских центрах психолого-медико-социального сопровождения детей первичная обращаемость детей и подростков к психиатру увеличилась за последние 15 лет в 4 раза, при этом у 75 % обратившихся обнаружены пограничные психические расстройства [Вострокнутов, Шалимов, Новикова 2011]. Все это говорит об актуальности проблемы исследования и лечения таких расстройств.

Начальные стадии любых перинатальных поражений ЦНС определяются как резидуальные, что при неуспешной терапии ребенка до года приводит в большинстве случаев к развитию у него в дальнейшем (как правило, после 3 лет жизни) пограничного психического расстройства. Пограничные расстройства объединяются в одну группу на основе ряда характерных признаков, ведущими из которых являются:

1) невротический уровень психопатологических проявлений в динамике болезни;

2) четкая связь расстройств с вегетативными дисфункциями и патологией сна;

3) большое влияние психогенных факторов на возникновение болезни;

4) выявление в большинстве случаев минимальной дисфункции мозга (МДМ) – органической составляющей, способствующей развитию болезни;

5) сохранение больными критического отношения к своему состоянию.

Вместе с тем при пограничных состояниях отсутствуют психотическая симптоматика, нарастающее слабоумие и личностные изменения, характерные для эндогенных психических заболеваний (например, для шизофрении) [Алесандровский 2000].

Н. В. Вострокнутов, дополняя вышеназванные признаки пограничных

психических расстройств, отмечает, что на современном этапе их клинико-психопатологические особенности у детей характеризуются рядом признаков, которые отражают возрастную психопатологическую предпочтительность симптомообразования. Эти признаки следующие:

– отсутствие психических расстройств психотического уровня;

– преобладание психических расстройств функционально-динамического типа, в том числе реакций дезадаптации, астенических и аффективных расстройств;

– сочетание расстройств функционально-динамического типа с нарушениями возрастного психического развития в виде задержанного личностного (личностная незрелость, инфантилизм) или собственно психического развития, включая легкие когнитивные расстройства;

– органические эмоционально-лабильные астенические расстройства в сочетании с парциальными формами задержанного развития высших корковых функций и легкими когнитивными нарушениями (исключая органические расстройства личности, постэнцефалопатический, постконтузионный синдромы);

– отсутствие устойчивых форм критического отношения к особенностям своего состояния и поведения в силу личностной незрелости ребенка [Вострокрутов, Шалимов, Новикова 2011].

Не следует также забывать, что резидуально-органические поражения головного мозга являются одним из наиболее важных факторов в развитии неврозов, психопатий, в возникновении эпилепсии; они нередко изменяют классическое течение шизофрении. Тенденция к увеличению доли резидуальных нервно-психических расстройств в противовес невротическим (заикание, тики, энурез, энкопрез, нарушения сна, поведенческие и эмоциональные нарушения) явно прослеживается в последние десятилетия [Самуэльс 1997; Александровский 2000; Бадалян 2000].

Трансформация отдельных психопатологических феноменов, характерных для болезненных проявлений невротического уровня, определяет многообразие клинических форм и вариантов рассматриваемых расстройств. При этом обоснованно разделение на невротические нарушения (возникших под влиянием психогенных факторов, которые и определяют их течение и исход) и неврозоподобные расстройства в структуре психических, нервных, соматических болезней, при которых преобладающее место в возникновении и течении симптоматики принадлежит эндогенным и соматогенным факторам. И при невротических, и при неврозоподобных расстройствах имеются достаточно выраженные клинические проявления, позволяющие дифференцировать их в рамках отдельных нозологических состояний (например, тики, энурез, энкопрез, заикание, нарушения сна, гиперактивность).

Ю. А. Александровский, говоря о многообразии этиопатогенетических факторов и особенностей проявления и течения пограничных психических расстройств, относит к ним различные клинические формы и варианты невротических реакций, реактивные состояния, неврозы, патологические развития личности, психопатии, а также широкий круг неврозо- и психопатоподобных расстройств при соматических, неврологических и других заболеваниях. Он отмечает: «В современной Международной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10) пограничные психические расстройства рассматриваются главным образом в разделах F4 (“Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства”), F5 (“Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами”), F6 («Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых») и некоторых других. В число пограничных состояний, с нашей точки зрения, не следует включать эндогенные психические заболевания (в том числе их мягкие, латентные формы, такие, например, как вялотекущая шизофрения и др.), на определенных этапах течения которых преобладают и даже определяют клиническое состояние неврозо- и психопатоподобные расстройства, в значительной мере имитирующие основные формы и варианты собственно пограничных состояний. Однако в этих случаях эндогенный процесс протекает по своим собственным закономерностям, отличным от клинико-психопатологических механизмов, характерных для всех пограничных форм психических расстройств. Неврозо- и психопатоподобные нарушения, будучи наименее специфическими психопатологическими проявлениями, нередко могут отражать динамику более сложных по своей структуре психических заболеваний, протекающих с характерной для них симптоматикой и вызывающих те или иные личностные изменения…