Неврозы у детей
Шрифт:
Пограничные состояния объединяют группу расстройств, характеризуемых главным образом преобладанием проявлений так называемого невротического уровня нарушений психической деятельности.
Уровни психических расстройств могут анализироваться с различных точек зрения – философской, социальной, психологической, эволюционной, патогенетической, клинической и т. д. Своеобразие психопатологических проявлений при различных психических заболеваниях послужило основанием для разработки общепатологической концепции регистров психических расстройств (Кронфельд А. С., 1940; Гуревич М. О., 1945; Снежневский А. В., 1960; Рохлин Л. Л., 1971, и др.; Носhе, 1912; Specht G., 1917; Kraepelin E., 1920; Ewald G., 1921; Bostroem A., 1926). Согласно этой концепции, психические нарушения, определяющие пограничные формы психических расстройств, имеют по сравнению с другой психопатологией наиболее ограниченный диапазон болезненных проявлений. Учитывая включения в число “пограничных” многочисленных групп больных, прежде всего с психогенно обусловленными
О. В. Кербиков (1907–1965), известный советский психиатр, академик АМН СССР, имя которого присвоено Московской загородной психиатрической больнице в Добрынихе, говорил о том, что одной из отличительных особенностей «малой», пограничной психиатрии является нечеткость границ между отдельными клиническими формами, которые «не столько разъединяют, сколько соединяют» [Кербиков 1971]. В. Я. Семке пишет: «В широком спектре пограничных нервно-психических расстройств им (Кербиковым) выделены самые различные по тяжести, длительности и устойчивости клинических проявлений невротические и психопатические состояния, среди которых особо важное значение для ранней диагностики и профилактики имеет описание преневротических и препсихопатических состояний (Кербиков О. В., 1960, 1962). Вместе с тем существующие классификации пограничных нервно-психических расстройств, по справедливому замечанию Г. К. Ушакова (1978), настолько пестры и фрагментарны, что ни одна из них не может служить основой для единой систематики. Б. Д. Карвасарский (1980) считает, что разработка классификации с учетом не только клинических особенностей, но и этиопатогенетических механизмов в их биологических, психологических и социальных аспектах представляет задачу будущего. С этим положением можно согласиться лишь частично: решать данную задачу надо уже сейчас, поскольку систематика и патология пограничных состояний помогают выработке теоретических конструкций (в частности, выяснению сложных причинно-следственных взаимосвязей), осуществлению лечебно-диагностических мероприятий (прежде всего в аспекте массовой диспансеризации населения), оптимизации реабилитационных программ, позволяющих сократить сроки и повысить качество социотерапевтических вмешательств» [Семке 1988].
Пограничные состояния у детей, так же как и у взрослых, встречаются в несколько раз чаще, чем суммарно все остальные (психозы, олигофрении и пр.). При этом многие авторы отмечают трудности, возникающие при диагностике психических расстройств пограничного круга, особенно в раннем детском возрасте. Мощным подспорьем врачам-практикам стала Первая международная классификация нарушений психического здоровья и развития в младенчестве и раннем детстве (Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood сокращенно – DC: 0-3, обновленная в 2005 году – DC: 0-3R), появившаяся в 1994 году.
Г. В. Скобло, ведущий научный сотрудник Научного Центра психического здоровья РАМН, отмечает: «В этой классификации особый интерес представляют так называемые расстройства регуляции… класс нарушений, которые наиболее распространены в круге пограничной патологии и клинически проявляются уже с первых месяцев жизни ребенка, поскольку являются обусловленными конституционально или “факторами созревания”. Они отвечают одновременно двум главным диагностическим требованиям: при характерном, отличающемся от нормы типе поведения (выделено четыре таких типа с подтипами) у ребенка проявляются “трудности организации”. Последние описаны в виде групп симптомов, касающихся нарушений физиологических процессов, в значительной мере – сенсорики, а также психомоторики, внимания и эмоционального реагирования… Показательно, что, несмотря на врожденность такого рода расстройств, в DC: 0-3 подчеркивается особая важность формирования в этих случаях адекватных родительско-детских взаимоотношений, поскольку их нарушение является мощным провоцирующим и утяжеляющим фактором… Что касается остальных пограничных состояний раннего детства (в DC: 0-3 это – расстройства аффекта, расстройства адаптации и ряд других), то клинический опыт показывает, что они редко возникают изолированно, обычно сочетаясь с регуляторными нарушениями или даже имея их в основе» [Скобло, Трушкина 2010].
Эти замечания, на наш взгляд, крайне важны, поскольку ранняя диагностика
Перечисленные выше характерные признаки пограничных расстройств, в том числе и детского возраста, дополняются рядом широко распространенных так называемых моносимптоматических заболеваний в виде заикания, синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), тиков, энуреза и других поведенческих реакций «протеста», которые сигнализируют о патологическом развитии личности.
Пионером среди врачей, которые связывают патологию в развитии речи, чтения и письма с резидуальными (остаточными, сохранившимися) поражениями мозга, был Samuel Т. Orton [Orton 1937]. Он обобщил результаты своих многолетних исследований в широко известной на Западе монографии «Reading, writing and speech problems in children». При этом он во многом опирался на наблюдения нейрохирурга Блана, описавшего изменения поведения детей после различных травм головы. Последующие сравнительные наблюдения за поведением доношенных и недоношенных детей установили связь нарушений поведения с локализацией мозговых патологий [Strauss, Lethinen, 1947; Strauss et al. 1955], которые стали называть легкими или минимальными дисфункциями мозга (ЛДМ или МДМ). В целом перинатальные (внутриутробные), натальные (во время родов) и ранние постнатальные (после рождения) поражения мозга чаще всего приводят к трем различным вариантам клинических проявлений, которые зависят от степени и расположения повреждений:
– тяжелые нарушения моторики, которые могут сопровождаться дефектами интеллекта различной степени, – типичная картина детского церебрального паралича (ДЦП);
– состояния, при которых на первый план выступают дефекты интеллекта и могут обнаруживаться более легкие, чем при ДЦП, нарушения моторики;
– легкие повреждения мозга без резко выраженных нарушений моторики и интеллекта, с четкой психопатологической картиной.
Сегодня существует устойчивое мнение, что МДМ «является объективным выражением патологической почвы, необходимой для развития пограничного состояния» [Александровский 2000, с. 24], что подтверждается микроневрологической симптоматикой, обнаруживаемой (особенно в детском возрасте) достоверно чаще у больных пограничными расстройствами, чем в контрольных группах. До настоящего времени не существует объективных методик, наглядно показывающих влияние таких нарушений на развитие функциональной деятельности головного мозга в целом.
Готовя защиту кандидатской диссертации (1995 год), один из авторов этой книги провел электроэнцефалографическое обследование более 2000 детей в возрасте 5–8 лет, страдающих различными формами пограничных психических расстройств, среди которых были и дети с неврозами (неврастения, истерический невроз, невроз навязчивых состояний) [Фесенко 1995]. Надо заметить, что в повседневной практике в обследовании детей и взрослых с неврозами электроэнцефалографическое обследование ни в те годы, ни сегодня не носило и не носит характер не то что приоритетного, а даже обязательного по причине все той же «функциональной» теории развития невротического расстройства. Полученные при анализе электроэнцефалограмм сравнительные результаты представлены в таблице 1.
Таблица 1
Сравнительный анализ ЭЭГ больных с пограничными психическими заболеваниями
Рассмотрение приведенных данных показывает, что по всем пунктам анализа показатели ЭЭГ-активности больных пограничными психическими расстройствами достоверно отличаются от показателей условной нормы. Внутри рассмотренных подгрупп больных также существуют достоверные различия. Так, ирритация теменно-затылочной области коры наиболее ярко выражена у больных энурезом и неврозами – в 54 % и 58-62 % случаев, что достоверно (р = 0,95) отличается от больных другими пограничными состояниями. Показатели всех больных по этому пункту достоверно (р = 0,99) отличаются от условной нормы. В то же время наличие очага медленноволновой полиморфной активности в теменно-затылочной области правого полушария характерно исключительно для больных заиканием (79 % всех больных), а в остальных случаях от условной нормы достоверно не отличается.
У больных с неврастенией выражено снижение амплитуды и индекса альфа-ритма и низкий показатель по усвоению ритмической фотостимуляции, что может объясняться тормозным состоянием ретикулярной формации и дезактивацией коры головного мозга.
У больных истерией сглажены региональные различия, неверно распределен альфа-ритм (захватывает передние отделы) и снижена реакция на фото-, фоностимуляцию (за счет снижения тонуса коры головного мозга).
У больных с неврозом навязчивых состояний альфа-ритм распределен неверно из-за доминирования быстрых ритмов, а на фотостимуляцию отмечается реакция в виде усвоения высоких частот (за счет повышенной возбудимости ретикулярной формации).