Нога как точка опоры
Шрифт:
С правой ногой не было сильнейшей контузии и отека, сопровождавших первое увечье; не было признаков серьезного повреждения бедренного нерва. Операция была гораздо более легкой и простой и длилась не больше двух часов. Более того, мне наложили гипс, позволявший ходить; мне велели вставать и опираться на ногу уже на следующий день. Я не мог не сравнивать этого с пятнадцатью днями неподвижности после первой операции, с пятнадцатью днями неизвестности, проведенными в инвалидном кресле или в постели.
На следующий день я и в самом деле встал и сделал несколько шагов, цепляясь за ходунки; весь мой вес приходился на гипсовую повязку. Всего полдюжины неуверенных шагов, но и этого было достаточно, чтобы показать мне: устрашающая ситуация десятилетней давности не повторилась. Я был ужасно слаб, но я знал, как ходить; нога ощущалась как часть меня, не было и намека на отчуждение. Теперь было легко, вернувшись в постель, упражнять ногу, напрягать мышцы, наращивать мускулы; легко было, стоя на здоровой ноге, сгибать пострадавшую в бедре, раскачивать ее из стороны в сторону, поддерживать хороший мышечный тонус. Я чувствовал, как с каждым часом ко мне возвращаются силы и уверенность в себе. Физиотерапевт ободрял меня и радовался моим успехам: «Вы – один из легких пациентов. У вас нет никаких проблем».
– А какие могут быть проблемы? – поинтересовался я. – И каковы
– Ох, вы просто не поверите… такое иногда бывает! Некоторые больные с повреждением четырехглавой мышцы говорят, что не могут чувствовать свою ногу, что она им не принадлежит, что они не могут ею двигать, что они забыли, как ею пользоваться. Вы просто не поверите!
– О, я-то как раз поверю, – ответил я и рассказал о своих прежних переживаниях.
В тот первый раз, вернувшись в Лондон, я обнаружил запись в своей истории болезни: «Выздоровление без происшествий», – в то время как в действительности имели место почти невообразимые превратности и количественные (и почти экзистенциальные) перемены, которые нельзя было предвидеть, которые нужно было пережить по очереди. Ничего этого не было во второй раз: ничего не было потеряно, ничего не было выведено из действия, ничто не было забыто и не нуждалось в выучивании заново [37] . Выздоровление во второй раз было спокойным – оно не характеризовалась ни одним из феноменов, отличавших первый случай. Загадка была в другом: почему не было изменений восприятия и внутреннего образа ноги? Почему не было эрозии, забвения идентичности ноги или волевого ею управления?
37
Я недавно получил письмо от коллеги, в котором она описывала «совершенно неожиданные» последствия того, что представлялось простым переломом – дислокацией щиколотки. Она предполагала, что выздоровление будет проходить без осложнений – произойдет немедленное восстановление всех сложных движений и умений, которыми она раньше обладала, как только это стало бы физически возможным. Однако, к ее изумлению, случилось иначе; она обнаружила, что после того как нога через несколько недель была освобождена от гипса, она лишилась всевозможных ранее автоматических движений и была вынуждена учиться им заново. В этом действительно опасность неподвижности и ортопедических ограничений: сложные движения не совершаются, не практикуются внутренне – и человек не может вообразить себе движения, которые физически невозможны, которые через несколько недель оказываются забыты – и затем делаются неврологически, нейропсихологически невозможными. – Примеч. авт.
Что сделало повреждение четырехглавой мышцы в первый раз «плохим», а во второй – «хорошим» [38] ?
На этот раз меня заинтриговал и еще один момент: нарушение образа тела было иным, неожиданным, вызванным иными причинами, но проливающим свет на великую пластичность образа тела. Я заработал, помимо разрыва четырехглавой мышцы, еще и вывих правого плеча, на которое наложили не гипс, а тугую повязку. Однако будучи выраженным правшой и испытывая сильную потребность писать – как обнаружилось, теперь писать я мог только левой рукой, мучительно медленно, крупными детскими буквами, – я постепенно ослабил повязку в яростных попытках писать правой рукой. Заметив это, хирург счел необходимым полностью обездвижить руку и наложить на плечо гипс. Через несколько часов после этого у меня возникло чрезвычайно странное чувство деформированности – я как будто потерял плечо и большую часть руки. Более того, я не мог вспомнить своего плеча и верхней части руки – мне казалось, что их у меня никогда и не было, как будто я родился без них. Когда я пожаловался на это, хирург велел гипс снять и вернуться к прежней повязке, со строжайшим наказом использовать для письма только левую руку. Через час или два мое плечо вернулось [39] .
38
В 1974 году Лурия поинтересовался, считаю ли я важным то, что нога была левой, – возникли бы, например, сходные синдромы, если бы повреждена и прооперирована оказалась правая нога? В то время я не мог ему ответить; его вопрос вспомнился мне, когда я невольно попал в контрольную группу. Интерес Лурии был связан с тем, что центральные синдромы невнимания, отчуждения (синдром Потцля и т. д.) обычно поражают левую сторону тела и связаны с повреждениями недоминантного полушария, которое по сравнению с доминантным обладает гораздо более низким уровнем сознания. Не предотвратил бы более высокий уровень, интересовался Лурия, возникновения синдрома на противоположной стороне? – Примеч. авт.
39
Я, как и другие, иногда испытывал на приеме у дантиста неожиданное «исчезновение» челюсти, как только начинал действовать новокаин, – чувство странной деформированности, так что приходилось заглядывать в зеркальце дантиста, чтобы обнадежить себя. Отражение в таких случаях и успокаивает, и нет: челюсть видна, но выглядит нереальной, не принадлежащей себе, какой и чувствуется. (Это особенно часто случается, когда анестетик вкалывается с обеих сторон одновременно; поэтому дантисты предпочитают делать укол в разные участки десны по очереди.) – Примеч. авт.
Все выглядело так, словно образ тела может меняться, адаптироваться на протяжении нескольких часов, в зависимости от подвижности, от возможности использовать разные части тела. Это значит, что они не имеют фиксированной репрезентации в мозгу, как можно подумать при рассмотрении так называемых классических фигур сенсорного или моторного гомункулюса. Не возможно ли, что при ампутации или инактивации конечности часть образа стирается, а остальная часть образа тела расширяется и занимает ее место?
Эти и подобные мысли заполняли мою голову во время пребывания в больнице после операции, настоятельно желая быть выраженными. Раз мне было запрещено писать правой рукой, я писал левой; когда меня начинала сводить с ума медленность процесса, я пытался диктовать. Я позвонил своему издателю и сообщил о несчастном случае.
– Ах, Оливер, – сказал он раздраженно, – чего только вы не сделаете, чтобы получить материал для примечаний [40] !
Однако я не мог забыть о пережитом, хоть и отправил в дальний регион сознания, где данные могли бессознательно обрабатываться. В течение десяти лет оставался изводивший меня вопрос: почему? – на который так полностью и не был получен ответ и который
40
В конце 1983 года я послал в «Бритиш медикал джорнэл» заметку для их раздела «Клинические курьезы». Она им понравилась, но была отклонена на том основании, что была слишком длинной. Когда моя правая рука оказалась иммобилизованной, я послал им другой «клинический курьез», длиной всего в пятьдесят слов. Они были поражены его краткостью и немедленно приняли заметку к публикации, но поинтересовались, как кто-то, обладающий моим многословием, сумел ограничить себя так сурово? Когда я сообщил о своем несчастном случае, о том, что мне приходится писать левой рукой, мне ответили: «Нам жаль, что с Вами такое случилось, но это замечательно улучшило Ваш стиль!» Эта первая заметка, как и другие, написанные с такими мучениями, касалась в основном фантомов (они были потом включены в «Человека, который принял свою жену за шляпу»). Один случай, который я описал в то время, касался пациентки, которая в результате сенсорной невропатии совершенно утратила проприоцепцию и телесный образ, всякое ощущение своего тела. Другим примером была женщина, которая после инсульта утратила всякое представление о «левизне» в своем теле и в личном пространстве (оба эти примера также вошли в «Человека, который принял свою жену за шляпу»), – Примеч. авт.
В 1880-е годы великий невролог Ж. Шарко предложил обсудить исследования двух своих учеников – Бабинского и Фрейда – по дифференциации органического (неврологического) и истерического паралича. Органический паралич, как обнаружил Фрейд, имел паттерны, строго соответствующие нейроанатомии, с установленным распределением нервов, спинальных трактов и их центров в мозгу. Истерический паралич, напротив, не следовал этим паттернам – он был выражением не анатомического повреждения нервной системы, а следствием концепций и чувств, вызванных психической травмой, но благодаря психологической защите диссоциированных и подавленных. Органический паралич понятен в анатомическом смысле, но не имеет (неотделимого) психического компонента; истерический паралич понятен в психическом (психодинамическом) смысле, но не имеет лежащего в основе анатомического компонента. Органический паралич, согласно Фрейду, является «физическим», а истерический (и, как следствие, все остальные) – «психическим».
Все это казалось достаточно ясным – таким рабочим различением могли пользоваться все неврологи и психиатры. Истерию часто называют великим подражанием, потому что истерический паралич часто подражает органическому и для дифференциальной диагностики требуется характеризация и уточнение. Однако вопрос Шарко оказывался в результате дуалистическим требованием развести физическое и психическое. К несчастью, это имело дальнейшие и, возможно, ненамеренные последствия – требование, чтобы все параличи, анестезиасы и случаи неиспользования, отчуждения, если они сразу же не оказывались объяснимы анатомически, по умолчанию относились к истерическим или психическим. Это отвергало, это парализовало изучение или понимание любых других состояний – таких, как «паралич рефлексов» и «негативные фантомы», описанные Уэйром Митчеллом; менее драматичным, но более распространенным было сохранение конечности в щадящем положении после травмы, которое может длиться гораздо дольше, чем само повреждение (феномен, наблюдаемый не только у людей, но и, как отметил мистер В.Р., у собак). Это препятствовало исследованию отчуждения, «угасания» и анозогнозии. Ни одному из этих нейропсихологических нарушений образа тела и «я» не отводилось места на научной карте.
Практика Фрейда – сначала неврологическая, затем аналитическая – не привела его к контактам с подобными случаями, подобными феноменами; однако Бабинский ими занимался, особенно во время Первой мировой войны. Книга Бабинского, вышедшая в 1917 году, обобщала множество наблюдений за параличом, отчуждением, неиспользованием и другими синдромами, возникающими вследствие периферических поражений, синдромов, которые не могут быть названы ни органическими, ни истерическими, – синдромов, которые, как считал Бабинский, составляли «третью область» и требовали совершенно иного понимания. Такие синдромы, был уверен Бабинский, по природе физиологические; он говорил о них, как и в названии своей книги, как о Syndrome Physiopathique. Подобно Уэйру Митчеллу и другим до него, Бабинский утверждал, что «шок», рефлекторное (возможно, синаптическое) торможение, распространяется на непосредственные окрестности повреждения и спинной мозг; однако затем на более высоком уровне в мозгу возникает поражение, сходное с анозогнозией, которую он первым описал в случаях повреждений правого полушария мозга. Работа Бабинского предшествовала выдвинутым Ходом концепциям «постуральной схемы» или «образа тела» и не упоминала о явно неклассических наблюдениях, которые делал Шеррингтон в отношении повседневных изменений сенсорных и моторных точек в коре мозга экспериментальных животных, показывавших неожиданную пластичность мозга. Наблюдения Бабинского, как и данные Хода и Шеррингтона, противоречили представлениям о жесткой церебральной локализации и репрезентации, представлениям о жестко запрограммированной церебральной машине, доминировавшим в XIX веке, и указывали на принципы организации, которые были совершенно иными, более пластичными, более динамичными.
Однако ни Бабинскому ни Хэду ни Шеррингтону – так же как позднее Лурии и Леонтьеву – не удалось выявить действующие механизмы, принципы которых они интуитивно улавливали. Не удавалось это и мне, когда в 1974 году я столкнулся с собственной проблемой и обдумывал ее (и проблемы других пациентов) на протяжении последующих лет. Я ясно видел, что подобные ощущения имели физиологическую причину, однако не вызывало сомнения и то, что они не могут быть соотнесены с классической моделью. Мне было понятно, что нужна «неврология идентичности», неврология, которая могла бы объяснить, как различные части тела (и их пространство) могли бы принадлежать (или теряться), показать неврологический базис когерентности и унификации восприятия (особенно после того, как таковое было нарушено травмой или болезнью). Нужна была неврология, которая могла бы выйти за рамки жесткого дуализма тела/разума, жестких физикалистских представлений об «алгоритме» и «паттерне», неврология, которая была бы сравнима по богатству и насыщенности с опытом, с ощущением «сцены» и «музыки», постоянно меняющегося потока восприятия, истории, становления.