Нога как точка опоры
Шрифт:
Однако мне оставалось неясным, как можно реализовать такую неврологию, и к завершению книги у меня возникло, как я теперь думаю, странное отклонение в сторону мистики – кантовских сфер а priori. Я раскаиваюсь и отказываюсь теперь от этого кантовского заблуждения, однако прийти к нему я был вынужден, как мне кажется, ограничениями физиологии и физиологической теории, которая в 1970-е годы не могла объяснить мои ощущения или какие-либо высшие уровни восприятия и языка. Я не был первым и не буду последним, кто вынужден вступить на этот путь [41] .
41
«Как получается, что вы, неврологи, в конце концов становитесь мистиками?» – однажды спросила меня психоаналитик Кэрол Фельдман; этот вопрос уходит глубоко в эпистемологию – и в психику. См. «Неврология и душа», «Неа Торкревью оф букс», 11 ноября 1990 г. – Примеч. авт.
Происшествие 1984 года с моей правой ногой убедило меня, что время играет ключевую роль в поддержании (или распаде) «образа тела». «Хорошее» течение дел, столь отличное от 1974 года, было результатом отчасти везения (я упал недалеко от больницы, и прооперировали меня без задержек), отчасти эксплицитного понимания важности быстроты в таких случаях. В 1974 году было принято предписывать постельный режим или ограниченные движения после травмы или ампутации конечности, и длительные нарушения «образа тела» были довольно распространены. К 1984 году подход радикально изменился: при ампутации ноги пациенту немедленно предоставляется временный протез и предлагается с его помощью сойти с операционного стола; такие больные, как я, перенесшие травму ноги, снабжаются гипсовой повязкой, позволяющей ходить, и поощряются в том, чтобы сразу
Технический прогресс, сделавший возможным изучение этих вопросов (по крайней мере самых элементарных), заключался в использовании больших наборов электродов, дающих возможность фиксировать одновременно активность и ее смену в сотнях нейронов, выявляя обширные сенсорные карты и поля в коре головного мозга у живого, возбужденного, воспринимающего человека. Такие исследования, технически невозможные до 1980-х годов, революционизировали наше понимание (взрослого) мозга и его пластичности, а в особенности наше понимание нарушений образа тела после деафферентации или ампутации и выздоровления после них. Особенно велики заслуги в этой области Майкла Мерзенича из Сан-Франциско.
Мерзенич и его коллеги изучали эффекты сенсорной деафферентации (наложения повязок и гипса на конечности или рассечения сенсорных нервов) и ампутации, а также тактильной стимуляции и использования на репрезентацию руки в сенсорной коре. Они показали, что с прекращением поступления сенсорных сигналов от руки происходит быстрое уменьшение или угасание ее карты в коре одновременно с быстрой реорганизацией остающихся входных сигналов. Эти эксперименты показали, что не существует постоянно зарезервированной области для какой-либо части тела. Например, не существует фиксированной области руки. Если рука деафферентирована или инактивирована на какое-то время, она теряет свое место в сенсорной коре. Ее бывшее место в течение часов или дней быстро оказывается занято картами остального тела, так что теперь мы получаем новую, «безрукую» карту тела в коре. Внутренняя репрезентация инактивированной или деафферентированной части тела отчетливо исчезает, полностью и без следа, исчезает без малейших остатков.
Как обнаружил Мерзенич, никогда не происходит спонтанного оживания или восстановления исчезнувшей из коры карты, – необходимо создание новой организации, вызванной новым опытом, новыми стимулами и действиями. Таким образом, образ тела не является фиксированным, как полагала механистическая, статическая неврология; образ тела динамичен и пластичен – он постоянно должен заново моделироваться, обновляться; он может радикально реорганизовываться в зависимости от опыта [42] .
42
Карты репрезентации в коре мозга у взрослых «зависимы от употребления», как пишет Мерзенич; они на протяжении жизни функционируют динамически. – Примеч. авт.
Образ тела не есть нечто a priori зафиксированное в мозгу, это процесс, постоянно адаптирующийся к ощущениям [43] .
Каков, можно задаться вопросом, статус руки или ноги или любой части тела, которая утратила свою внутреннюю репрезентацию? Как владелец переживает потерю? Как он себя ведет? Неврологи в таких ситуациях используют термины «игнорирование» или «исчезновение». Если имеет место игнорирование части тела или исчезновение части личного пространства или «поля» (что неизменно сопутствует такому игнорированию), пострадавшее животное или человек этого просто не замечает. Игнорируемая конечность действительно игнорируется: на нее не обращают внимания, с ней обращаются, как если бы она не была частью собственного тела. Это хорошо известно ветеринарам, и описание такого случая может быть найдено в одной из восхитительных книг Херриота: корове, которая никак не могла разродиться, ввели спинальный анестетик. Как только он подействовал, корова успокоилась, перестала обращать внимание на теперь парализованную заднюю часть тела и вернулась к спокойному пережевыванию жвачки; она, казалось, не заметила появления теленка. Корова под воздействием спинального наркоза проявляла полное невнимание, игнорирование своей задней части. Именно таковы и реакции пациента, когда какая-то часть тела выпадает из сознания, то ли в силу мозгового дефицита (особенно правого полушария), то ли периферического. Это наблюдается у больных сухоткой, утративших проприоцепцию своих ног: они проявляют тенденцию располагать ноги в странной, неудобной позиции, застревать в углах, падать со стульев – их ноги теряются, игнорируются (т. е. остаются незамеченными), когда не оказываются предметом намеренного визуального внимания [44] .
43
Однако если это так, возникает вопрос: как насчет фантомов – этих странных фиксированных образов конечностей, которые могут сохраняться на протяжении многих лет после ампутации? Окаменелые образы, так сказать, не соответствующие существующей реальности… Представляется вероятным, что фантомы поддерживаются, по крайней мере в значительной степени, продолжающимся (патологическим) периферическим возбуждением – например, рассеченных нервов конечности (возможно, и центральным тоже). Это особенно очевидно, если имеет место формирование невромы в культе нерва; невромы часто вызывают мучительно болезненные фантомы. Если поступление периферических сигналов прекращается, фантом исчезает – я наблюдал это у одного пациента с фантомным пальцем; фантом исчез, когда больной утратил чувствительность пальцев из-за диабетической невропатии. Напротив, стимуляция периферического нерва имеет тенденцию стимулировать фантом, что может использоваться с этой целью перенесшими ампутацию: они могут использовать образ фантома для приведения в действие протеза. Фантомы также могут стимулироваться или устраняться стимуляцией или анестезией соответствующих спинномозговых корешков. (Эти и другие феномены обсуждаются в книге «Человек, который принял жену за шляпу».) – Примеч. авт.
44
Во время написания книги «Нога как точка опоры» я думал, что потеря проприоцепции – достаточное условие для «отказа» и «отчуждения». Теперь я думаю, что этого достаточно для «отказа», но не для «отчуждения». Так, больные сухоткой, хотя «теряют» конечности, не рассматривают их как «чужие». И Кристина, «лишившаяся тела» леди, которую я описываю в «Человеке, который принял жену за шляпу», хотя была способна (я видел это несколько раз) принять свою руку, когда на нее не смотрела, за чью-то еще, никогда не рассматривала свою руку как «чужую». Требуется, как считает И. Розенфельд, не только потеря проприоцепции, но потеря боли и других ощущений, чтобы конечность воспринималась как «чужая» (Розенфельд, 1991). – Примеч. авт.
Именно это и случилось со мной, когда я не обращал внимания – только так я и узнал, что со мной случилось: я уснул и во сне ненамеренно столкнул свою заключенную в гипс ногу, так что она почти упала с кровати. Потребовалось, чтобы в палату вошла растерянная сестра Сулу и чтобы я сам испытал изумление, поняв, что случилось, чтобы показать мне, что нога полностью выпала из моего сознания, игнорировалась, воспринималась, как не связанная со мной «вещь».
Также бывало и с обезьянками Мерзенича – когда нервы в их конечностях рассекали, или накладывали гипс, или туго перевязывали – или как-то еще деаффертировали. Обезьяны обращались с конечностями безразлично, возможно, неосторожно, они их словно не замечали [45] , они не таращились на них зачарованно или испуганно, совсем не казались растерянными или встревоженными. Была ли у них вообще концепция «чуждого»? Не является ли тогда замешательство, ужас, ощущение чужеродности, безместности, безвременности исключительно человеческой реакцией, зависящей от рефлективной, обращенной на себя природы человеческого сознания? Работы Мерзенича по динамической реорганизации кортикальных карт проводились на обезьянках – а я человек. Было ли в моем опыте нечто специфически человеческое?
45
Однажды один из моих студентов перенес сильное
Эта обращенность на себя – термин, введенный Израэлем Розенфельдом, – может быть имплицитной (как когда животное ведет себя как личность, но не осознает себя) или эксплицитной (когда есть представление о себе). Эта эксплицитная форма обращенности на себя есть суть человеческого сознания; она трансформирует опыт [46] .
Ни одно из упомянутых животных – собака мистера В.Р., корова Херриота, обезьянки Мерзенича – не способно сообщить о своем игнорировании. Невозможно и привлечь их внимание к этому обстоятельству – они просто игнорируют свои части, и все тут [47] . Сначала у человека все протекает сходным образом: он щадит конечность, не пользуется ею, не замечает ее, как поступал я. Однако если человек обращает на конечность внимание, как только он обращает на нее внимание, все меняется – угасшая часть теперь воспринимается… но воспринимается как полностью «чуждая». Если вопросы, порожденные игнорированием, указывают на мозговые карты тела в коре, гораздо более сложные вопросы возникают в связи с отчуждением применительно к структуре сознания в целом.
46
«Под обращенностью на себя, – пишет Розенфельд, – я понимаю обращенность к динамическому образу тела… Наше «я» определяется способами использования своего тела, самими движениями тела, движениями, которые мы обретаем со временем; именно к этому динамическому образу обращены стимулы (обращенность на себя) и в связи с которым стимулы имеют смысл… Каждое воспоминание обращено не только наличность или объект, который помнится, но наличность, которая помнит» (Розенфельд, 1991). – Примеч. авт.
47
Может ли собака иметь истерию или «чуждую» конечность? А мартышка? А человекообразная обезьяна? Мне кажется, что не может, хотя говорят, что у собачки Фрейда развилась истерическая беременность (что вызвало ироническое замечание Фрейда о том, что такое могло произойти только в доме психоаналитика). Думаю, что не может такого случиться и с обезьянками, каких использовал Мерзенич. Однако подозреваю, что с человекообразной обезьяной это могло бы случиться: у нее определенно могло бы развиться отчуждение конечности и менее определенно, но возможно – истерия; по-разному, в зависимости от наличия более высокого, обращенного на себя сознания, эксплицитного чувства «я», которое, по-видимому, имеют человекообразные обезьяны, но не более низкоорганизованные животные. Так, человекообразные обезьяны могут узнавать себя в зеркале, в то время как мартышки и собаки не могут. – Примеч. авт.
Структура сознания в целом не рассматривалась неврологами – они слишком часто считали, что сознание – это не их дело, а предмет, который лучше оставить психиатрам; это, несомненно, было реликтом жесткого дуализма XIX столетия, делившего феномены на физические и психические. Именно здесь, в этой ранее недоступной сфере, по мнению Бабинского, и существует «третья область» – область, в которой органические, объективные неврологические нарушения могут тем не менее порождать нарушения сознания. Сначала Бабинский изучал определенные церебральные синдромы – поражения (почти исключительно) правого полушария мозга, поражения, устранявшие осознанность существования левой половины тела (и ее «пространства») – так называемое левостороннее игнорирование, или полушарное невнимание. Подобные внутренние рассечения тела бывает странно наблюдать, они чрезвычайно драматичны [48] . Поскольку больные с полушарным невниманием не осознают своего игнорирования, они не могут описать его или сообщить о нем, как бы велик ни был их интеллект: как ни манит это их, они не могут сказать, на что похож их опыт [49] . Только в случае неповрежденного мозга, столкнувшись с игнорированием или угасанием периферической природы, могут все силы внимания и сознания высшего порядка быть сосредоточены на феномене. Анозогнозия недоступна для интроспекции, инсайта или описания [50] , но отчуждение может быть воспринято и описано со всей силой рефлексии, которой обладает пациент; это придает ему уникальный статус, непохожий ни на что в нейропсихологии, уникальную способность показывать базовую структуру самого сознания (потому что тут сознание наблюдает за собой и способно выявить определенную форму собственного нарушения).
48
Пациенты с подобным поражением, можно сказать, живут в половине вселенной, не осознавая, конечно, того, что это половина вселенной, потому что для них вселенная – нерассеченная, полная и цельная. Таким образом, обычно восприятие, идея, воспоминание о «левизне» – как у пациента, историю болезни которого под названием «Глаза направо!» я привожу в книге «Человек, который принял свою жену за шляпу», – исчезает. «Когда игнорирование выражено, – пишет М. Месулам, – пациент может вести себя так, словно половина вселенной внезапно перестала существовать в какой-либо значимой форме… Пациенты с унилатеральным игнорированием ведут себя так, как будто не только ничего не происходит в левой половине пространства, но и нельзя ожидать, что там произойдет что-то важное».
49
Такие пациенты, считает Эдельман, не испытывают провала или разделения сознания, но проявляют радикально реорганизованное сознание, так что новое сознание воспринимается как полное и цельное. – Примеч. авт.
50
То же самое, но совершенно иным образом, происходит при истерии. Так, истерик, жалуясь на паралич, онемение и т.д., не осознает того, что их причина лежит в аффекте и концепциях, в изменениях сознания. Действительно, если такие патогенные изменения удается осознать, истерия исчезает; истерия, таким образом, зависит от бессознательного – хотя и бессознательного, совершенно отличного от такового у анозогнозика. – Примеч. авт.
Такое различие не всегда было ясным – так, пациенты с анозогнозией или странными угасаниями и неправильным приписыванием частей тела до Бабинского часто считались шизофрениками или истериками.
Это, хотя и не делалось эксплицитным, было, несомненно, одной из причин того, почему Бабинский после описания кортикальных синдромов полушарного невнимания и анозогнозий обратился к изучению периферических синдромов – великого феноменологического богатства своей syndrome physiopathique. Поэтому и Леонтьев и Запорожец, основатели (вместе с Лурией) нейропсихологии, были во время Второй мировой войны так заворожены рассказами пациентов об отчуждении конечностей; они приписывали эти внутренние ампутации и отчуждения диссоциации гностических систем, нейропсихологическому распаду на высочайшем уровне. Однако Леонтьев и Запорожец все еще оставались приверженцами объективной неврологии, взгляда на мозг как на систему систем; они не предлагали каких-либо объяснений в терминах структуры сознания полной субъективности описаний пациентов. Пациент с подобным отчуждением может пространно говорить о центральном парадоксе отчуждения – ощущении того, что отчужденная конечность его личности не принадлежит. Он может обнаруживать нарушения памяти, парадоксальную амнезию, противоречащую тому, что он знает. Он может отмечать нарушения личного пространства (которое страдающий агнозией показывает, но не ощущает). Он может констатировать состояние чрезвычайной растерянности, полное разрушение внутреннего ощущения идентичности, памяти, пространства, принадлежащего сфере конечности, в то время как в остальном сознание остается нетронутым и полным. Именно это и испытывал я сам [51] .
51
«Самым ужасным было то… что нога не «была перемещена», а на самом деле лишилась своего места. Нога исчезла, забрав с собой свое «место». И поскольку больше не было никакого места, куда можно было бы вернуться… не было и возможности вернуть ногу. Могла ли помочь память там, где воля бессильна? Нет! Нога исчезла, забрав с собой свое «прошлое»! Я больше не мог вспомнить обладание ногой. Я не мог вспомнить, как я когда-либо ходил или поднимался в гору. Я чувствовал себя необъяснимо отрезанным от того человека, который ходил, бегал, поднимался в гору всего пять дней назад. Между нами существовала лишь «формальная» непрерывность. Существовал провал – абсолютный провал – между «тогда» и «теперь», и в этом провале, в этой пропасти исчез бывший «я»… В этом провале, в этой пропасти, вне времени и пространства исчезли реальность и возможности ноги… растворились в воздухе, исчезли из времени и пространства, исчезли, забрав с собой свое пространство и время». – Примеч. авт.