Оксфордский справочник для клиницистов

Харвей Дж. Г.

Любую кисту (если точно не доказано, что она доброкачественная) необходимо удалить, поскольку доброкачественные на вид опухоли могут быть злокачественными. У молодых женщин предпочтительнее делать не овариэктомию, а цистэктомию. После наступления менопаузы при патологических изменениях одного яичника следует удалять оба.

Опухоли яичников: патоморфология

Функциональные кисты.Представляют собой увеличенные или персистентные фолликулы или кисты желтого тела. Они встречаются настолько часто, что могут считаться нормой, если их размер не превышает 5 см. Эти кисты могут

вызывать боль (в случае их разрыва или, наоборот, при неспособности к разрыву во время овуляции) или сопровождаться кровотечением.

Синдром поликистоза яичников.Заболевание встречается редко, этиология его до сих пор остается неизвестной. В клинической картине преобладают нарушения овуляции, гипоталамическая и надпочечниковая дисфункция. Циклическая секреция гормонов не устанавливается и яичники увеличиваются в размерах, поскольку фолликулы не разрываются.

Больные выглядят ожиревшими, наблюдаются вирилизация и акне, менструации нерегулярные или отсутствуют (синдром Штейна—Л евенталя). Больные жалуются на бесплодие. При обследовании можно выявить повышение уровней ЛГ и тестостерона. В то же время каких-либо изменений может и не быть. При лапароскопии и ультразвуковом исследовании наблюдается характерная картина яичников.

Лечение симптоматическое. Стимуляцию овуляции осуществляют кломифеном, кровотечения контролируют комбинированными противозачаточными пилюлями. Гирсутизм лечат в косметологических лечебницах либо с помощью антиандрогенов, например ципротеро-нацетата в дозе 2 мг каждые 24 ч в составе препарата дианетт® (Dianette®) (предупреждает беременность). Больной следует рекомендовать также снизить массу тела.

Серозная цистаденома.Наблюдается папиллярный рост, который может быть столь выраженным, что киста кажется солидной. Чаще наблюдается у женщин в возрасте 30—40 лет. Около 30 % опухолей располагаются билатерально и около 30 % малигнизируются.

Муцинозные цистаденомы.Наиболее часто встречаемые большие опухоли яичников, в ряде случаев гигантские. Заполнены муцином, при разрыве возможно развитие псевдомиксомного перитонита (с. 62). Опухоли могут быть многокамерными. Наиболее часто встречаются в возрасте 30—50 лет. Около 5 % малигнизируются.

Фибромы.Маленькие, солидные, доброкачественные фиброзные опухоли яичников. Их образование связано с синдромом Meigs и асцитом.

Тератомы.Развиваются из клеток зародышевого листка. Доброкачественное образование герминогенного происхождения (дермоид-ная киста) может содержать хорошо дифференцированную ткань, например волосы, зубы. В 20 % случаев опухоль двусторонняя. Чаще встречаются у молодых женщин. Малодифференцированные злокачественные тератомы встречаются редко.

Иные опухоли из клеток зародышевого листка(все злокачествен-ные и редко встречающиеся): негестационные хориокарциномы (сек-ретируют ХГЧ), опухоль эктодермального синуса (опухоль желточного мешка — секретирует а-фетопротеин), дисгерминомы, гистологически близкие к семиномам яичек.

Опухоли зародышевого шнура(редко встречающиеся и обычно низкомалигнизированные). Развиваются из корковой мезенхимы. Гранулезоклеточные и текаклеточные опухоли продуцируют эстроген и могут проявляться симптомами преждевременного полового созревания, нарушениями месячных или кровотечениями в постменопаузальный период.

Арренобластомы секретируют андрогены.

Рак яичников

Это достаточно редко встречающаяся злокачественная опухоль, служит причиной смерти большего числа женщин, чем рак шейки матки, поскольку при данном заболевании симптоматика скудная и не проявляется вплоть до далеко зашедшей стадии.

Рак яичников является строго наследственным заболеванием. Чаще наблюдается у больных с большим числом овуляций (раннее менархе, нерожавшая женщина).

Опухоль распространяется из яичника в малый таз и диссеминирует по всей брюшине, особенно в сальник. Часто диссеминирует лимфогенным путем в парааортальные лимфатические узлы.

Клиническая проявления.Симптомы неопределенные, развиваются постепенно.

Диагностика.Диагноз подтверждается при лапаротомии, хотя ма-лигнизацию можно заподозрить, если при ультразвуковом исследовании визуализируются солидные опухоли или опухоли с нерегулярной структурой, двустороннее поражение или обнаруживается асцит.

Стадии(при лапаротомии). Стадия I:заболевание ограничено одним или обоими яичниками. Стадия II:рост опухоли за пределы яичника, но не за пределы малого таза. Стадия III:рост опухоли сопровождается распространенным интраперитонеальным метаста-зированием. Стадия IV:опухоль с отдаленными метастазами.

У 80 % пациенток заболевание выявляется на IIIили IVстадии. Пятилетняя переживаемость на IIстадии составляет 42 %, на IVстадии — 4 % [1].

Лечение.Лечение зависит от характера опухоли. При цистадено-карциномах (80 %) показано хирургическое лечение и химиотерапия. Хирургическое вмешательство должно быть максимально объемным: следует удалить как можно больший объем опухоли, поскольку чем меньше ее останется, тем более эффективным будет последующее химиотерапевтическое воздействие и более благоприятный прогноз. У женщин молодого возраста с ранними стадиями заболевания следует оставить второй яичник (после биопсии) и матку с целью исключить последующее бесплодие, но, если опухоль распространилась и на эти органы, удаляют оба яичника, матку и сальник.

После хирургического лечения в течение 6 мес проводят химиотерапевтическое лечение. В комбинации с иными препаратами используют цисплатин или карбоплатин (Carboplatin) внутривенно. Как правило, наступают рецидивы.

Дальнейшее лечение может включать «контрольную» лапарото-мию, повторную химиотерапию или лучевую терапию (хотя наиболее чувствительны к ней дисгерминомы). Для контроля за асцитом используют препараты коллоидного золота.

Паллиативное лечение направлено на облегчение симптоматики, которое в большинстве случаев достигается при длительном перитонеальном диализе.

Скрининговое обследование и профилактика.До настоящего времени нет метода, способного обеспечить адекватное скрининговое обследование. Трансвагинальное, но не абдоминальное, ультразвуковое исследование в сочетании с ангиографией опухоли может помочь дифференцировать доброкачественное новообразование от злокачественного на ранних стадиях, но исследование требует много времени [2]. Определение в крови опухолевых маркеров, например карциноэмбрионального антигена-125, недостаточно чувствительно или специфично.