Оксфордский справочник для клиницистов

Харвей Дж. Г.

Некоторые специалисты советуют производить профилактическое удаление яичников женщинам пожилого возраста при проведении каких-либо абдоминальных операций [3]. Прием комбинированных пероральных контрацептивных пилюль снижает риск развития рака яичников на 40 %.

1. Р Burslem, 1986, BMJ, 293, 972.

2. S. Campbell,1989, BMJ, і», 363.

3. I. Jacobs,1989, Вг. J. Obstet. Gynal., 96, 510.

Выделения из влагалища

Не содержащие патологических примесей

выделения могут носить психогенный характер. Выделения чаще всего обладают неприятным запахом, вызывают зуд и являются результатом инфекции. Очень обильные выделения могут появляться вследствие наличия инородного тела (например, забытый тампон и т.д.).

Выясните особенности анамнеза. Признает ли пациентка риск заражения заболеванием, передаваемым половым путем? Если у пациентки выявлено подобное заболевание, необходимо обследовать лиц, находившихся с ней в половом контакте, для чего следует об* ратиться в гинекологическую и урологическую клиники.

Проведите осмотр с помощью зеркал (если нет выраженной болезненности) и возьмите мазки. Для выявления хламидий необходим цервикальный мазок (и посев на специальную среду), для выявления гонореи — цервикальный мазок.

Выделения редко соответствуют классическому описанию.

Психогенные выделения.Количество их увеличивается по мере полового созревания, возрастания сексуальной активности, при беременности, а также на фоне приема комбинированных пилюль (что вызывает беспокойство).

Вульвовагинит микотический (молочница влагалища) (Candida albicans).Это наиболее частая причина влагалищных выделений, классически описываемых как «творожистые». Вульва и влагалище могут быть покрасневшими, щелевидными и болезненными, особенно в случае присоединения аллергического компонента. У партнера может не быть никаких симптомов.

Факторами риска являются беременность, прием контрацептивов и иных стероидных препаратов, иммунодефицитные состояния, прием антибиотиков, а также диабет — необходим анализ на глю-козурню.

При микроскопическом исследовании выявляются нити мицелия или характерные овальные споры. Выращивают на среде Сабуро.

Лечение . Достаточно однократного введения пессария с ими-дазолом, например клотримазолом в дозе 500 мг плюс крем для вульвы (н для партнера). Больной необходимо объяснить, что выделения не связаны с заболеваниями, передаваемыми половым путем.

Молочница часто рецидивирует; назначьте влагалищные шарики с нистатином на ночь в течение 14 дней или флуконазол в дозе 150 мг внутрь (но не при беременности). Распространенный канди-доз (например, в полости рта, в ягодичной борозде) у обоих партнеров может быть причиной реинфекции. Предотвратить или уменьшить остроту не очень сильных обострений помогает свежий йогурт (вводить на тампоне во влагалище) или желе уксусной кислоты с pH 4,0, например. Aci-Jel®. Целесообразно также отказаться от применения химических веществ, особенно в области вульвы (соли для ванн), задний проход следует вытирать спереди назад, желательно носить хлопчатобумажное белье; тщательно отполосканное от ста-рального порошка или мыла; эффективны могут быть ванны с до-бавлением уксуса.

Trichomonas vaginalis (TV).В результате инфицирования развивается вагинит, сопровождающийся пенистыми выделениями с запахом рыбы. Болезнь передается половым путем. Необходимо исключить часто сопутствующую гонорею. На свежих мазках можно увидеть подвижные жгутиковые микроорганизмы (увеличение X 40) или идентифицировать возбудитель при посеве. Лечение

метронидазо-лом в дозе 400 мг каждые 8—12 ч в течение 5 дней.

Gardnerella vaginalis.Эти грамвариабельные анаэробные микроорганизмы вызывают появление выделений серого цвета с рыбным запахом. Влагалище не воспалено, зуд наблюдается редко. При смешивании на стекле с 10 % раствором гидроокиси калия появляется запах аммиака. При микроскопии влажного мазка можно видеть зернистые клетки влагалищного эпителия — «склеенные клетки». Диагноз основан на микроскопическом исследовании выделенной культуры возбудителя. Лечение: аналогично таковому при трихомонозе.

га Инфекционные поражения органов таза

Поражаются маточные трубы (сальпингит), могут вовлекаться яичники и параметрнй. В 90 % случаев инфицирование происходит половым путем, возбудителем чаще всего служат Chlamydia (67 %) и Gonococcus (50%). В 10% случаев инфицирование происходит во время родов или при инструментальном обследовании (установка внутриматочных противозачаточных средств, прерывание беременности); возбудителем может быть стрептококк. Инфекция может распространяться из кишечника вследствие аппендицита (грамотри-цательные и анаэробные микроорганизмы) или гематогенным путем (туберкулез).

Инфекция может протекать как острый или подострый сальпингит или как хроническая инфекция (воспалительные заболевания органов таза).

Сальпингит.В наиболее тяжелом состоянии находятся больные с острым сальпингитом , предъявляющие жалобы на боль, повышение температуры тела, спазм брюшных мышц внизу живота (наиболее комфортным является положение лежа на спине с согнутыми в коленях ногами), а также цервицитом с профузными гнойными или кровянистыми влагалищными выделениями. У пациентки следует выявлять болезненность в надлобковой области, перитонизм, болезненность шейки матки и болезненность при пальпации сводов влагалища. Процесс обычно двусторонний, но может быть больше выражен на одной стороне. Подострая инфекция может быть не диагностирована и для постановки диагноза иногда требуется лапароскопия.

Лечение. Быстро начатое лечение сводит осложнения к минимуму. Необходимо взять мазки из матки и шейки матки. После посева крови на микрофлору больной, находящейся в тяжелом состоянии, следует начать внутривенное введение лекарственных препаратов. Показаны постельный режим, обильное питье, антибиотики, например доксициклин в дозе 100 мг каждые 24 ч внутрь (в случае беременности заменить на эритромицин в дозе 100 мг каждые 6 ч внутрь) и метронидазол в дозе 500 мг каждые 12 ч ректально в течение 7—

14 дней [1]. Подобное лечение способствует элиминации Gonococcus, но в случае выделения этого микроорганизма целесообразно дополнительно назначить пенициллина новокаиновую соль в дозе 4,8 г внутримышечно и 1 г пробенецида внутрь. Выявите сексуальных партнеров пациентки и убедитесь, что все инфицированные получают лечение (в гинекологических и урологических клиниках).

Осложнения.Если ответ на антибиотики выражен слабо, необходима лапароскопия. У больной может быть абсцесс (который можно дренировать через задний свод влагалища). Неадекватное или отсроченное лечение ведет к тому, что инфекция становится хронической и как следствие развивается длительная обструкция труб (в 13 % случаев бесплодия после острой однократной инфекции, 31 % после повторных эпизодов).