Оксфордский справочник для клиницистов
Шрифт:
Осмотр больного.При этом обращают внимание на видимые припухлости в области головы и шеи, на секреторную способность слюнных желез (прежде всего во рту); проводят бимануальную пальпацию с целью обнаружения камней в слюнных железах и их протоках, исследуют VII пару черепных нервов и регионарные лимфатические узлы.
Воспаление.Воспаление в слюнных железах обычно возникает в ответ на инфицирование или обструкцию протока железы слюнным камнем (фосфаты и карбонаты кальция скапливаются вокруг центра из отдельных клеток или микроорганизмов). При этом полезно выяснить у больного, каким является поражение — односторонним или двусторонним, острым или хроническим.
Острые
Острые симптомы одностороннего поражениятакже часто бывают обусловлены эпидемическим паротитом, но острый паротит может возникнуть и в связи с восходящей инфекцией из полости рта. Это наблюдается в послеоперационном периоде, но в настоящее время достаточно редко. Исключение составляют только больные с дегидратацией тяжелой степени и при плохом уходе за полостью рта. Лечение: прежде всего — гигиена полости рта, гидратация и антибиотики (что зависит от определения чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам). Если отток слюны по протоку прекращается, боли усиливаются, количество отделяемого гноя увеличивается параллельно с температурой тела, возникает угроза формирования абсцесса. В таких случаях необходимо наладить дренаж через разрез в коже.
Рецидивирующая односторонняя симптоматиканередко бывает обусловлена наличием слюнного камня. Чаще всего это возникает в поднижнечелюстной слюнной железе (80 %), и тогда больной, как правило, рассказывает о возникновении боли и припухлости в слюнной железе во время еды. Слюнная железа может быть покрасневшей, припухшей и болезненной при дотрагивании, даже в том случае, если нет инфекции. Камень в слюнной железе и ее протоке может быть виден на обычном рентгеновском снимке или при сиа-лографии. Дистальные камни обычно удаляют через полость рта, но если камни находятся в самой слюнной железе, может потребоваться ее удаление.
Хроническая двусторонняя симптоматиканередко сочетается с сухостью в глазах и в полости рта на фоне других аутоиммунных заболеваний — см. синдромы Микулича и Шегрена. Лечение затруднено. Если причиной является хроническая инфекция, то простой курс антибиотиков обычно неэффективен — необходимо длительное лечение окситетрациклином по 250 мг каждые 12 ч за 1 ч до еды внутрь.
Фиксированная припухлость(слюнной железы) может быть или идиопатической, или обусловленной саркоидозом.
Опухоли.До 80 % опухолей локализуется в околоушной железе, причем 80 % из них являются плейоморфными аденомами; 80 % последних располагается в поверхностной доле. ^ Любую опухшую слюнную железу, если ее увеличение продолжается более 1 мес, нужно удалить и провести ее патоморфологическую оценку. Если отмечается слабость VII черепного нерва, следует предположить злокачественное новообразование.
Поскольку такие опухоли растут «почкованием» и не имеют капсул, то удаление опухоли всей массой ведет обычно к ее рассеиванию по организму. Вот почему в таких случаях показана поверхностная паротидэктомия.
Заметьте: сиалограммы с КТ-исследованием (+ костные фильтры) могут быть очень информативными предоперационными тестами.
Доброкачественная Промежуточная Злокачественная
(обычно)
Плейоморфная аденома Мукоэпидермоид Сквамозный рак Цистаденолимфома Ацинозноклеточная Аденокарцинома Аденокистозная (апокриновая) = «цилиндрома»
Плейоморфная аденома.Поражает лиц среднего возраста, растет
Аденолимфома.Чаще болеют мужчины пожилого возраста. Опухоль мягкая на ощупь. Лечение: энуклеация.
Карциномаотличается быстрым ростом. Имеет вид плотной фиксированной массы. Характерны боль и паралич VII черепного нерва. Лечение: комбинированное — хирургическое и лучевая терапия.
Осложнения после хирургического вмешательства. 1. Паралич VII черепного нерва, часто преходящий. 2. Слюнная фистула часто закрывается спонтанно. 3. Синдром Frey — потливость, связанная со вкусовыми ощущениями. В таких случаях может помочь тимпани-ческая нейрэктомия.
В случае появления в полости рта любой язвочки (язвы), которая не заживает в течение 3 нед, больной должен быть осмотрен специалистом. При этом необходимо выполнить биопсию для исключения злокачественного новообразования.
Кариес.Несмотря на некоторое снижение частоты этого заболевания в странах Запада, что связано в первую очередь с широким практическим применением фторидов (соединений фтора), оно существенно участилось в странах «третьего мира». Этиологическими факторами являются бактерии (особенно S. mutans), некоторые субстраты (сахара) и подверженная повреждению поверхность зубов. У здорового человека кариес — это вполне предупреждаемое заболевание.
Безудержный кариес — это вариант заболевания, встречающийся у детей, которые потребляют чрезмерно большое количество сахарозы в виде очень популярных в настоящее время карамелей, «Напитков здоровья», а также в виде прописываемых врачами подслащенных детских лекарств.
Радиационный кариес наблюдается у лиц, прошедших курс лучевой терапии на область головы или шеи, при этом как сама болезнь, так и лечение по ее поводу могут привести к возникновению остеоради-ационного некроза нижней челюсти.
Осложнения: боль и локальная инфекция. Зубную боль при этом щцмрк лучше всего успокаивают нестероидные противовоспалительные ННУшй препараты, например ибупрофен по 200—400 мг каждые 8 ч внутрь во время еды (больные должны покупать эти препараты в аптеке). При инфекционных процессах применяют пенициллин и метрони-дазол. Однако лекарственное лечение в данном случае не является окончательным, и больной должен обратиться к стоматологу.
Заболевания периодонта.Это одно из самых распространенных заболеваний человечества (по данным ВОЗ). И действительно, все человечество планеты, имеющее зубы, страдает гингивитом в области околозубной десны, вызванным бактериями и полисахаридными комплексами и известный как зубной налет. Конечно, с ним можно бороться, тщательно чистя зубы. Воспаление же десен может быть вызвано и острой герпесной и стрептококковой (редко) инфекцией. Острый язвенный гингивит (ангина Венсана) характеризуется появлением в ротовой полости чрезвычайно болезненных и дурно пахнущих изъязвлений, вызывается анаэробами (Fusobacteria) и спирохетами (ВогеІІіа vincentii). Это заболевание нередко ассоциируется со стрессом, сопутствующими заболеваниями и курением. Лечение: пенициллин (по 250 мг каждые 6 ч внутрь) и метронидазол (по 400 мг каждые 8 ч внутрь).