Оксфордский справочник для клиницистов

Харвей Дж. Г.

Осмотр. Многие женщины считают гинекологический осмотр болезненным и унизительным, особенно смущает их осмотр врача-мужчины. Объясните, что Вы собираетесь делать. Будьте осторожны. Надевайте фартук.

1. Общий осмотр.Здорова ли пациентка или больна? Если она находится в состоянии шока, купируйте его.

2. Живот.Выявите возможную болезненность или перитонизм. Если в брюшной полости образование, может ли это быть беременностью? Послушайте сердцебиение плода (с. 108).

3. Влагалищный осмотр(с. 22). Осмотрите вульву, исследуйте с помощью зеркал влагалище и шейку матки, проведите бимануальное исследование тела матки и придатков.

Осмотр производят

в положении больной лежа на спине или на левом боку (предпочтительнее для выявления пролапса).

Зеркало Simsимеет два изгиба вправо и используется для осмотра стенок влагалища, например для выявления пролапса.

Двустворчатое зеркало Cuscoиспользуют для осмотра шейки матки с освещением. Вводят зеркало закрытым (и слегка нагретым), лопасти расположены параллельно половым губам; нанесение на зеркало смазки-лубриканта облегчает введение, но может быть нежелательным в случае необходимости взятия мазков. После введения поверните зеркало и откройте. Если Вам посчастливится, то шейку матки удастся визуализировать с минимальными манипуляциями. Если нет, проведите бимануальное исследование для определения расположения матки и повторите попытку. Возьмите тампон (с. 68) и сделайте цервикальный мазок (с. 50). При удалении зеркал осторожно закройте их.

1. D. Jenkins, 1986, Listening to Gynaecological Patients Problems, Springer-Verlag.

Гинекологическая анатомия (рис. 1)

Вульваобразует вход во влагалище и уретру и состоит из структур, окружающих их (клитор, малые половые губы и уздечка половых губ), а также из окружающих их больших половых губ и промежности. После разрыва девственной плевы (тампонами или во время полового сношения) у входа во влагалище остаются бугорки.

При осмотреобратите внимание на сыпь, атрофию, язвы, припухлость (с. 46—48), недоразвитие промежности (при этом просматривается задняя стенка влагалища; с. 74).

Влагалищепредставляет собой вместительное пространство, стенки которого образованы растяжимыми, собранными в складки мышцами. Через заднюю стенку влагалища может пальпироваться содержимое прямой кишки, проходящей вдоль нее. Шейка матки находится в своде влагалища, образующего вокруг нее углубление (наиболее глубокое сзади), условно подразделяемое на передний, задний и два латеральных свода. С момента достижения пубертатного возраста и до наступления менопаузы во влагалище обитают лактобактерии, поддерживающие кислую среду и препятствующие растормаживанию инфекции.

При осмотреобратите внимание на воспаление, выделения (с. 68); пролапс (с. 74).

Шейка маткисостоит преимущественно из соединительной ткани. На ощупь она твердая, в центре имеется углубление (вход, «рот», или цервикальный канал). Расположенные на ее поверхности железы, продуцирующие муцин, увлажняют влагалище. Цервикальный канал у нерожавших женщин круглый, у рожавших — щелеВИД-

НЫЙ.

При осмотреобратите внимание, не появляется ли боль при перемещении шейки матки (раздражение — с. 42, 70); а также на эктропи-он, цирвицит и выделения, полипы, карциному (с. 50).

Маткаимеет мощное образованное мышцами тело, переходящее в цервикс, или шейку матки.Изнутри полость выстлана цилиндрическим эпителием — эндометрием. Матка поддерживается круглыми связками, проходящими от матки к стенке таза; окружена складками брюшины. Пространство, образованное ими и находящееся между маткой и прямой кишкой, носит название прямокишечно-маточного углубления (дугласово

пространство), а складка брюшины, в которой находятся маточные трубы, известна как широкая связка. Размерыматки традиционно описывают, сравнивая ее с размерами на различных стадиях беременности. Поскольку эти размеры варьируют, определение является приблизительным, но следующие этапы можно считать основными: небеременная матка — размер сливы; 6 нед беременности — размер яйца; 8 нед беременности—размер небольшого апельсина; Ю нед беременности — размер большого апельсина; 14 нед беременности — матка занимает весь таз.

У большинства женщин наблюдается антеверсияматки, т.е. ее продольная ось направлена кпереди, а шейка — кзади. Тело матки в таком случае лежит на шейке и находится в положении антефлек-

Гинекология

Оксфордский справочник для клиницистов

Лобок
Крайняя плоть Девственная плева (гимен)
Тело клитора Головка Задняя уздечка половых губ Промежность

Уздечка Малые половые губы

Большие половые губы

Устье влагалища

Устье мочеточника Преддверие влагалища

Проекция

бартолиновых

желез

сии.Расположенную таким образом матку можно пропальпировать при бимануальном исследовании (за исключением случаев, когда пациентка страдает ожирением или напряжена). У 20 % женщин на-блюдаются ретроверсия и ретрофлексия(с. 22).

При осмотреобратите внимание на положение матки (важно для проведения исследований), ее подвижность (особенно при ретроверсии), размеры, чувствительность (с. 42, 70).

Придаткипредставлены маточными трубами, яичникамии прилежащей соединительной тканью (параметрий). При бимануальном исследовании придатки пальпируются в латеральных сводах и в норме болезненности не ощущается. Яичники по размерам соответствуют большой виноградине и могут находиться в позадивлагалищном своде.

При осмотреследует обращать внимание на объемные образования (с. 62) и болезненность (с. 70).

Аномалии развития женских половых органов

Влагалище и матка.Они формируются из системы протоков и образуются путем слияния правой и левой их частей. Различной степени неполное слияние приводит к удвоению какой-либо части или всех частей системы. Довольно часто наблюдается vaginal septae(и часто остается незамеченной во время осмотра). Удвоение шейки матки и маткиможет также остаться недиагноптированным, например, до тех пор, пока женщина не забеременеет, в той матке, которая не содержит внутриматочного контрацептивного средства. Наличие частично разделенной (двурогой)матки или матки с недоразвитой одной частью (однорогой)может проявляться повторяющимися выкидышами, особенно во II триместре беременности, или трудностями при родах. Подобные аномалии развития выявляются при гистеросальпингографии.