Оксфордский справочник для клиницистов

Харвей Дж. Г.

Крайне редко обнаруживают отсутствие матки или рудиментарную матку без эндометрия. Эти нарушения проявляются первичной аменореей.

Редкостью также является отсутствующее или короткое влагалище, но эти аномалии возможно исправить хирургическим путем. Пленка у входа во влагалище, где сливаются система мюллеровых протоков и мочеполовая (девственная плева), может быть неперфорируе-мой. Клинически при этом наблюдается первичная аменорея с ежемесячно повторяющимися абдоминальными болями и вздутием живота. Девственная плева выполняет как бы роль плотины, препятствующей оттоку менструальной крови (гематокольпос).Симптомы исчезают при рассечении мембраны и удалении крови.

С патологией половых органов часто соседствует патология мочевыделительной системы, поэтому следует проводить как внутривенную урографию, так и ультразвуковое исследование.

Яичник.Тонкий, рудиментарный яичник в виде «полоски» наблюдается при синдроме Тернера (с. 938). Яичники отсутствуют при синдроме феминизации при мужском псевдогермафродитизме (тестикулярная феминизация), но примитивные пробы обычно положительные (с. 294). Остатки развивающейся ткани (например, системы вольфова протока) могут приводить к образованию кист вокруг яичника и в широкой связке.

Ретроверсия матки

Примерно у 20 % женщин матка находится в положении ретроверсии и ретрофлексии, что не мешает ей быть абсолютно подвижной. Ее трудно пропальпировать при бимануальном исследовании, для этого, надавливая на шейку, матку нужно низвести в положение антеверсии. Изменение положения не приводит к осложнениям, за исключением (редко) случаев, когда на 12-й неделе беременности матка не поднимается из таза, что проявляется чувством дискомфорта и задержкой мочи, например, на 14-й неделе беременности;

симптомы исчезают после катетеризации мочевого пузыря или в том случае, если беременная лежит на животе.

Воспаление в тазе (вследствие инфекции или эндометриоза) иногда приводит к образованию спаек, которые могут «перетянуть» матку в положение ретроверсии. Больная может предъявлять жалобы на дисменорею, диспареунию или бесплодие, проблемы, которые могут быть устранены только путем лечения основного заболевания.

Нормальная менструация

Пубертатный период— время развития вторичных половых признаков. В последовательном порядке вначале развиваются молочные железы, затем происходит оволосение лобка и в последнюю очередь — рост волос под мышками. После этого начинаются месячные (менархе)— между 10 и 16 Ч ₂годами и наблюдается активный рост.

Менструальный цикл(рис. 2). Цикл контролируется гипоталамо-гипофизарной осью. Периодическая продукция гонадотропин-рили-зинг-гормона гипоталамусом стимулирует выработку гипофизом гонадотропинов: фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и люте-инизирующего гормона (Л Г), Последние в свою очередь стимулируют яичники, вырабатывающие эстрогены и прогестерон. Овариальные гормоны модулируют выработку гонадотропинов посредством обратной связи с гипоталамусом и гипофизом.

Первый день цикла является первым днем менструации. Продолжительность цикла варьирует в широких пределах; только у 12 % женщин он равен 28 дням. Циклы, следующие непосредственно за менархе и предшествующие менопаузе, как правило, нерегулярные. В первые 4 дня цикла высокое содержание ФСГ стимулирует образование в яичнике первичного фолликула. Фолликул вырабатывает эстроген, который стимулирует образование тонкого, железистого «пролифе-ративного» эндометрия и цервикальной слизи, способной пропускать сперму. Слизь становится прозрачной и вязкой (как белок сырого яйца) и при высыхании на стекле напоминает листья папоротника из-за высокого содержания солей. Эстрогены также регулируют образование ФСГ и ЛГ по типу отрицательной обратной связи.

За 14 дней до начала менструации (на 16-й день при 30-дневной

продолжительности цикла) уровень эстрогена достигает величин, достаточных для стимуляции максимального выброса ЛГ. Это приводит к овуляции. После выхода яйцеклетки первичный фолликул образует желтое тело и начинает вырабатывать прогестерон. Под влиянием прогестерона выстилающий матку эндометрий подготавливается к имплантации: он становится толще, железы приобретают извитость («секреторная фаза»). Цервикальная слизь становится вязкой и готовой к принятию спермы, не образуя больше «папоротника». Вырабатываемый прогестерон влияет на продукцию эндометрием простагландинов: nrF _2aвызывает вазоконстрикцию и контракцию миометрия; nrF ₂(содержание его возрастает при менорраги-ях) — вазодилатацию. Если яйцеклетка не оплодотворяется, желтое тело отторгается и уровень гормона снижается. Это приводит к спазму извитых артерий в эндотелии матки и его отторжению — происходит менструация.

Менструация.Представляет собой кровотечение и отторжение эндометрия. Длится 2—7 дней с максимальной выраженностью вначале. Нормальная кровопотеря обычно составляет 20—80 мл, в среднем 28 мл. Специальные вещества, образуемые в эндометрии, препятствуют свертыванию крови.

Рис. 2.Диаграмма, отражающая изменения, происходящие во время менструального цикла и на ранних стадиях беременности (из S. Clayton, 1985, Gynaecology by Теп Teachert, Edward Arnold).

л

с;

со

о!

Б

X

ш

КЦ Нормальная менструация

Климактерический период.Яичник больше не способен образовывать фолликулы. В отсутствие отрицательной обратной связи от яичника поднимается уровень гонадотропина. Циклы исчезают (менопауза) в возрасте 50 лет (с. 36).

Отсроченные менструации.Для задержки менструации (например, во время каникул) следует принять норэтистерон в дозе 5 мг каждые 8 ч внутрь за 3 дня до предполагаемого начала менструации и продолжать прием до того времени, когда наступление ее возможно, либо принять без перерыва две упаковки бесфазных комбинированных контрацептивных таблеток.

Гинекология

Оксфордский справочник для клиницистов

Нарушение менструального цикла

Первичная аменорея(с, 30). Представляет собой недостаточность факторов и механизмов, обеспечивающих запуск менструальной функции. В обследовании нуждаются 16-летиие (а возможно, и 14-летние) девушки, у которых к этому возрасту не наблюдается развития молочных желез. У девочек с нормальным менструальным циклом молочная железа должна иметь неизмененную структуру, регуляторные механизмы (гипоталамо-гипофизарная ось) не должны быть нарушены.

Вторичная аменорея(с. 30), Диагноз ставят при отсутствии месячных более 6 мес (кроме беременности). Как правило, это состояние обусловлено нарушениями деятельности гипоталамо-гипофизарной оси; яичники и эндометрий страдают редко.

Олигоменорея.Это состояние встречается у жеищии с нерегулярной половой жизнью, когда ие происходит регулярной овуляции. В репродуктивный период жизни причиной чаще всего служит синдром поликистоза яичников (с. 62, 64),

Меноррагия(с. 32). Обильные кровопотери.