Оксфордское руководство по психиатрии
Шрифт:
Обсессивная медлительность в большинстве случаев является следствием компульсивных ритуалов или повторных сомнений, но иногда может встречаться и при отсутствии указанных симптомов (первичная обсессивная замедленность).
Обсессивные мысли необходимо дифференцировать от обычной озабоченности здоровых людей, от повторяющихся переживаний у тревожных и депрессивных больных и от повторяющихся идей и побуждений, которые встречаются при сексуальных отклонениях или при наркотической зависимости, а также от бреда. Естественные мысли о повседневных проблемах не обладают такой устойчивостью, их можно отогнать усилием воли. У многих больных в состоянии депрессии или тревоги бывают назойливые мысли (например, человек в состоянии депрессии может думать о том, что ему не для чего жить, а в тревожном состоянии — о том, что
Теории, посвященные этиологии обсессий, обсуждаются в гл. 7, где рассматриваются обсессивные неврозы.
Эмоциональные расстройства
Глоссарий DSM-III рекомендует употреблять термин «аффект» (эмоциональная реакция) для кратковременных состояний, а термин «настроение» — для длительных; однако в повседневной клинической практике они часто используются как взаимозаменяемые.
При психическом расстройстве возможны три пути проявления патологии аффекта: изменение его характера; колебания его интенсивности выше или ниже обычного уровня; несоответствие мыслям и действиям больного или событиям, происходящим в это время.
Изменение характера эмоции может выражаться сдвигом в сторону тревоги, депрессии, подъема или гнева. Возникновение любой из этих эмоций иногда ассоциируется с очевидной причиной в жизни больного, но порой не обусловлено никаким реальным поводом. Эмоциональные расстройства обычно включают в себя несколько компонентов кроме изменения самого настроения. Так, ощущение тревоги, как правило, сопровождается симпатотонией и повышением мышечного напряжения, а ощущение депрессии — угрюмой озабоченностью и психомоторной заторможенностью. Эти сопутствующие признаки являются частью синдромов тревоги и депрессии и в этом качестве описаны в следующих главах.
Патологическое изменение настроения может принять крайнюю форму абсолютной потери эмоций и неспособности чувствовать удовольствие. В этом случае иногда употребляют термин апатия (т. е. бесчувствие), смысл которого контрастирует с его повседневным употреблением в значении «вялость» или «отсутствие инициативы». Когда колебания эмоции происходят в нормальных пределах, причем ее интенсивность снижается, но эмоция не исчезает полностью, аффект описывается как притупленный или сглаженный. Если эмоции изменяются чрезмерно быстро и резко, говорят, что аффект лабилен.
В норме выражение эмоций внешне соответствует обстоятельствам жизни человека (например, естественно выглядеть печальным после понесенной утраты) и сообразуется с его мыслями и действиями (когда человек выглядит печальным, он, скорее всего, находится во власти мрачных мыслей). При психических расстройствах может наблюдаться несоответствие (неконгруэнтность) эмоциональной реакции. Так, больной может смеяться, описывая смерть своей матери. Подобное несоответствие необходимо отличать от смеха, указывающего на то, что человек испытывает неловкость, говоря на мучительную тему. Следует отметить, что неспособность продемонстрировать эмоции при обстоятельствах, требующих проявления скорби, страдания, хотя и подпадает под определение неконгруэнтности в обычном смысле этого слова, однако в этом случае используется термин «притупление эмоциональной реакции», а не «неконгруэнтность».
Эмоциональные нарушения обнаруживаются при всех видах психических расстройств. Они являются центральным признаком аффективных расстройств (депрессия и мания) и тревожных расстройств; подобные нарушения также типичны для неврозов, органических расстройств и шизофрении.
До сих пор экспериментальная психопатология наиболее плодотворно применялась к состояниям тревоги и депрессии. При этих состояниях исследования были сконцентрированы на том, каким образом мысли о симптомах могут усилить и продлить тревожное
Экспериментальные исследования психопатологии депрессии касаются главным образом взаимосвязи между настроением и памятью. Изменение депрессивного настроения, будь то в состоянии «нормальной» печали или при депрессивных расстройствах, связано с большей доступностью печальных воспоминаний, чем счастливых (Teasdale, Fogarty 1979; Clark, Teasdale 1982). Поскольку размышления о печальных событиях приводят к депрессивному настроению (наличие такой связи, выявленной на основании повседневных наблюдений, было подтверждено экспериментально Teasdale и Bancroft (1977)), в результате может возникнуть процесс, протекающий по типу порочного круга, что приведет к прогрессирующему ухудшению настроения. (Дальнейшую информацию по этому вопросу можно найти у Teasdale (1983)).
Фобия — это стойкий иррациональный страх перед каким-то особым предметом, деятельностью или ситуацией и желание избежать таковых. Иррациональность следует понимать в том смысле, что такой страх не соответствует реальной опасности, и человек, испытывающий данное чувство, осознает это. Однако ему трудно контролировать свой страх, и отсюда стремление по возможности избежать предметов или ситуаций, которые вызывают указанную реакцию. Предметом, провоцирующим страх, может быть живое существо, например собака, змея или паук, либо природное явление, например темнота или гром. Ситуации, провоцирующие страх, включают толпу людей, высоту, открытые пространства. Страдающие фобиями приходят в тревожное состояние не только в присутствии соответствующих объектов, но также при мысли о них (упреждающая тревога).
Отдельные фобические симптомы типичны и для психически здоровых людей; они описываются со времен первых медицинских исследований (см.: Lewis 1976 или Errera 1962 — исторический обзор). Предметы и ситуации, вызывающие страх, чрезвычайно разнообразны. В прошлом каждому виду фобии было дано соответствующее греческое название в зависимости от фактора, провоцирующего страх (Pitres и Regis (1902) обозначили таким образом около 70 наименований), но подобная практика себя не оправдала.
Как было указано ранее, обсессивные мысли, ведущие к тревожному состоянию и избеганию, часто называют обсессивными фобиями. Так, при описании навязчивых мыслей о возможности причинения вреда острым предметом, например ножом, иногда употребляют термин «фобия ножей» [2] , поскольку в присутствии этих предметов у больного возникает тревога и он стремится избегать их. Аналогично для обсессивных мыслей о заболевании (например: «я могу заболеть раком») применяют термин «нозофобия». Строго говоря, ни один из перечисленных симптомов не является фобией. То же можно сказать и о дисморфофобии, которая представляет собой расстройство представления о своем теле (см. соответствующий подраздел в гл. 12).
2
В отечественной литературе обычно используется термин «фобия острых предметов». — Ред.
Деперсонализация — это перемена в самосознании, вследствие которой человек не чувствует себя реально существующим. Больным, испытывающим это состояние, трудно описать его; обычно говорят об отстраненности от собственных ощущений и неспособности испытывать эмоции. Аналогичное изменение по отношению к окружающей среде называется дереализацией. При таком состоянии предметы кажутся нереальными, а люди — безжизненными двухмерными «картонными» фигурками. Хотя пациенты в обоих случаях жалуются на неспособность испытывать эмоции, тем не менее и деперсонализация, и дереализация описываются ими как крайне неприятные переживания.