Оксфордское руководство по психиатрии
Шрифт:
Итак, согласно этой гипотезе предполагается, что больные, испытывающие бред преследования, подавили гомосексуальные импульсы. До сих пор попытки проверить указанную версию не дали убедительных доказательств в ее пользу (см.: Arthur 1964). Тем не менее некоторые авторы согласились с основной идеей о том, что в бред преследования вовлекается механизм проекции.
Неоднократно проводился экзистенциальный анализ бреда. В каждом случае детально описывается опыт больных, страдающих бредом, и подчеркивается важность того, что бред поражает все существо, т. е. это не просто отдельный симптом.
Conrad (1958), используя подход гештальтпсихологии, описал бредовые переживания, разделив их на четыре стадии. В соответствии с его
Теория научения пытается объяснить бред как форму избегания крайне неприятных эмоций. Так, Dollard и Miller (1950) выдвинули предположение, что бред — это усвоенное истолкование событий, позволяющее избежать чувства вины или стыда. Эта мысль так же не подтверждена доказательствами, как и все другие теории о формировании бреда. Читателям, желающим получить более подробную информацию по данному вопросу, следует обратиться к работе Arthur (1964).
Обсессивные и компульсивные симптомы встречаются чаще, чем бред, но обычно менее значимы.
Обсессии — повторяющиеся стойкие мысли, побуждения или представления, проникающие в сознание, несмотря на усилия человека их изгнать. Характерной чертой является субъективное ощущение борьбы — больной сопротивляется обсессии, которая, тем не менее, вторгается в его сознание. Человек признает, что обсессии принадлежат ему, а не внушаются извне. Часто он считает их неверными и бессмысленными — важный момент, отличающий это явление от бреда. Обычно обсессии касаются вопросов, мучительных или, по меньшей мере, неприятных для больного.
Наличие сопротивления играет важную роль в диагностике, так как этот признак наряду с отсутствием убежденности в истинности данной идеи отличает обсессии от бреда. Однако если обсессии присутствуют на протяжении длительного времени, сопротивление часто уменьшается. Это, впрочем, редко приводит к затруднениям в диагностике, потому что к этому времени природа симптомов обычно уже установлена.
Обсессии могут проявляться в нескольких формах (табл. 1.4).
Таблица 1.4. Обсессивные и компульсивные симптомы
1. Обсессии:
• навязчивые мысли
• мысленная жвачка
• навязчивые сомнения
• навязчивые побуждения
• обсессивные фобии
2. Компульсии (ритуалы)
3. Обсессивная замедленность
Обсессивные мысли — это повторяющиеся и докучливые слова или предложения, обычно расстраивающие больного, например непристойные выражения либо кощунственные фразы в сознании религиозного человека.
Мысленная жвачка — это более сложные, мучительные навязчивые размышления, например о конце света.
Обсессивные сомнения выражаются в повторяющейся неуверенности относительно предыдущих действий, например, человек с беспокойством думает о том, выключил ли он перед уходом из дому электрические приборы, не возникнет ли пожар. При этом он (независимо от природы такого сомнения), как правило, осознает, что фактически действие было благополучно совершено.
Навязчивые побуждения — это многократно возникающее стремление совершать определенные действия, обычно агрессивные, опасные или неприличные (побуждение взять нож и вонзить его в другого человека; выскочить на
Обсессивные фобии — это навязчивые мысли с пугающим содержанием («я могу заболеть раком») или обсессивные импульсы, которые ведут к тревоге и избеганию, например побуждение ударить другого человека ножом с последующим избеганием острых предметов. Этот термин неточен (см. далее в разделе о фобиях).
Несмотря на разнообразие обсессивных тем, большинство из них можно отнести к какой-либо из следующих шести категорий: загрязнение и заражение, агрессия, порядок, заболевание, секс, религия. Мысли о загрязнении и заражении обычно ассоциируются с идеей нанесения вреда другим посредством распространения болезни. Агрессивные мысли могут выражаться в раздумьях о том, чтобы ударить кого-либо или принародно во всеуслышание выкрикнуть злые либо непристойные слова. Мысли о порядке могут быть посвящены вопросу о том, как следует расположить предметы или как организовать работу. Мысли о заболевании, как правило, носят пугающий характер, выражая, например, ужас перед раком или венерическим заболеванием. Эти навязчивые опасения — фобия болезни (нозофобия. — Ред.), но следует избегать употребления этого термина, поскольку указанные явления не относятся к сфере тревожного состояния, возникающего в специфических ситуациях, что является критерием фобии (см. далее). Обсессивные идеи о сексе концентрируются главным образом на моментах, которые больной счел бы постыдными, таких как анальный коитус. Обсессии, связанные с религией, часто принимают форму сомнений, затрагивающих основы вероучения (например: «существует ли Бог?»), или проявляются в повторяющихся сомнениях по поводу адекватности своего покаяния в грехах на исповеди (угрызения совести).
Компульсивные действия — это повторяющиеся, внешне целенаправленные поступки, совершаемые стереотипным образом (отсюда и другое название — компульсивные ритуалы). Такие действия сопровождаются субъективным ощущением необходимости их выполнения и в то же время желанием не подчиняться этому побуждению. Бессмысленность компульсивных действий, так же как и обсессий, признается больным. Компульсивное побуждение обычно связано с обсессией, как если бы его функция заключалась в том, чтобы облегчить причиняемые ею страдания. Например, компульсивное побуждение мыть руки может следовать за навязчивыми мыслями о том, что руки загрязнены фекалиями. Иногда, однако, единственной навязчивостью является побуждение совершать компульсивное действие.
Известно много видов компульсивных действий, но наиболее распространены следующие три типа. Проверочные ритуалы преимущественно связаны с безопасностью (например, больной постоянно перепроверяет, выключен ли газ). Ритуалы чистки часто принимают форму многократного мытья рук, но это также может быть уборка дома. При счетных ритуалах числа могут произноситься вслух или же счет производится в уме. Нередко они подразумевают счет каким-то особым образом, например тройками, и ассоциируются с мыслями, выражающими сомнение в правильности итога, так что необходимо повторять счет, чтобы удостовериться, прежде всего, в том, что он был выполнен адекватно. При ритуалах одевания человек должен раскладывать свою одежду каким-то определенным образом или надевать ее в особом порядке. Этот ритуал зачастую сопровождается сомнениями, которые ведут к кажущемуся бесконечным повторению. В тяжелых случаях у больного может уходить по нескольку часов на одевание по утрам.