Оксфордское руководство по психиатрии
Шрифт:
Описанные различия достаточно ясно видны, когда рассматривается отдельный пациент. Путаница иногда возникает, когда делаются попытки обобщить то, что удалось постигнуть в единичном случае, до уровня принципов, применимых к широкому кругу явлений. При этом понимание может быть ошибочно принято за объяснение. Ясперс предположил, что некоторые психоаналитические идеи принадлежат к особому виду интуитивного понимания, выведенного из детального изучения индивидуумов, а затем примененного в обобщенном виде. Они не являются объяснениями, которые можно проверить научным способом, а скорее сродни проявлениям той способности проникать в человеческую душу, какую можно приобрести, читая великие произведения художественной литературы. Подобное
Методика составления этиологической части заключения выписного эпикриза была вкратце изложена в гл. 2. Приводился также пример такого заключения (на материалах конкретного случая больной в возрасте 31 года, страдавшей постоянно нарастающим подавленным настроением), где было показано, как можно сгруппировать этиологические факторы под рубриками предрасполагающих, преципитирующих («проявляющих») и продлевающих (поддерживающих) факторов. Демонстрировался также рациональный подход к комбинированию информации, полученной в результате научных исследований (в данном случае генетических), и выводов, сделанных на основании интуитивного понимания личности пациентки и вероятного воздействия семейных проблем на ее состояние. Для читателя может оказаться полезным перечитать образец заключения перед тем как продолжить чтение этой главы.
Подходы к этиологии
Прежде чем рассмотреть, какой вклад могут внести в изучение этиологии психических расстройств различные научные дисциплины, необходимо уделить внимание типам этиологических моделей, которые применяются в психиатрии. Модель — это разработанная схема упорядочения информации. Как любая теория, она стремится к объяснению определенных явлений, но осуществляется это путем таких широких и всеобъемлющих обобщений, что в случае ее ошибочности доказать это бывает нелегко.
Можно признать существование двух обширных категорий объяснительных моделей. Посредством редукционистских моделей пытаются понять причинную связь, прослеживая ее в обратном порядке до все более и более простых ранних стадий. Примерами являются медицинские модели, описываемые далее, а также психоаналитическая модель. Последний тип модели можно проиллюстрировать утверждением, что причина шизофрении заключается в нарушении нейротрансмиссии в определенной области головного мозга.
Нередукционистские модели применяют при попытках соотнести изучаемые проблемы с вопросами скорее более широкого, чем узкого плана. Объяснительные модели, применяемые в социологии, обычно относятся к этому типу. Специфику моделей указанного типа в психиатрии можно уяснить на примере утверждения, что причина шизофрении кроется в семье, к которой принадлежит больной: он всего лишь является наиболее заметным элементом в группе людей, где у каждого присутствуют какие-либо нарушения.
Вряд ли этиологию психических расстройств можно понять, ограничиваясь использованием только одной из рассмотренных моделей. Вероятно, при изучении различных типов расстройств потребуются и различные типы объяснений.
В этиологии психических расстройств используется несколько моделей, но наибольшую известность получила так называемая медицинская модель. Она представляет собой общую стратегию исследований, которая оказалась полезной в соматической медицине, особенно при изучении инфекционных болезней. Нозологическую единицу идентифицируют исходя из соответствующего сочетания симптомов, характерного клинического течения
Медицинская модель пригодна также в психиатрии, хотя использовать ее можно далеко не при всех состояниях, входящих в сферу компетенции последней. Наилучший эффект дает применение этой модели при органических синдромах; в качестве наиболее характерного примера здесь можно назвать прогрессивный паралич, вызываемый сифилитической инфекцией мозга. Менее всего она подходит для исследования неврозов, проявления которых напоминают скорее утрирование нормальных психологических реакций на события. В настоящее время представляется более целесообразным употреблять для рассмотренной модели название «органическая модель», в частности потому, что в общей медицине сейчас приняты более широкие этиологические рамки, включая идею, что некоторые расстройства представляют собой количественные отклонения от нормы.
В числе расстройств, которые психиатры призваны лечить, есть и такие, что нелегко вписываются в медицинскую модель. К ним относятся истерия, сексуальные отклонения, преднамеренное самоповреждение, злоупотребление наркотиками и алкоголем, повторные акты правонарушений. Бихевиористская модель — это альтернативный путь к пониманию подобных расстройств. Согласно данной модели расстройства объясняются с точки зрения факторов, определяющих нормальное поведение: побуждения, подкрепление, социальные и культурные влияния, а также внутренние психологические процессы, такие как отношение к различным вопросам, убеждения и надежды. Бихевиористская модель позволяет предсказать, что между нормальным и патологическим не будет резкой границы, а лишь непрерывный постепенный переход из одного состояния в другое. Это может дать психиатрам перспективный метод рассмотрения многих наблюдаемых ими состояний.
Хотя бихевиористская модель имеет отношение главным образом к причинам, имеющим психологическую и социальную природу, она не исключает и роли генетических, физиологических или же биохимических этиологических факторов. Дело в том, что нормальные формы поведения частично определяются генетическими факторами, а в основе психологических факторов, таких как закрепление, лежат физиологические и биохимические механизмы. К тому же бихевиористская модель пользуется как редукционистским, так и нередукционистским объяснениями. Например, аномалии поведения могут быть объяснены с точки зрения патологической выработки условного рефлекса (редукционистская модель) или же с точки зрения сплетения социальных влияний (нередукционистская модель). Обзор различных этиологических моделей, применяемых в психиатрии, читатель найдет у McHugh и Slavney (1986).
Вклад научных дисциплин в изучение этиологии психических расстройств
Среди научных дисциплин, внесших свой вклад в познание этиологии психических расстройств, можно выделить такие основные группы: клинические исследования и эпидемиология; генетика, биохимия, фармакология, физиология и невропатология; экспериментальная психология, этология и психоанализ. В этом разделе обсуждается (по очереди) каждая из них; при этом ставятся следующие вопросы: в решении какой из проблем этиологии способна помочь данная дисциплина; каким образом вообще каждая дисциплина пытается найти соответствующее решение; связано ли с какими-то особыми трудностями применение ее методов к психическим расстройствам?