Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов

Фишкин Анатолий Валерьевич

Отделение кожных лоскутов идет вверх – до ключицы, медиально – до середины грудины латерально – до переднего края широчайшей мышцы спины, вниз – до реберной дуги. Рассекают подкожную клетчатку и фасцию, выделяют и пересекают сухожильную часть большой грудной мышцы. Отделяют ее от ключицы и грудины, сохраняя ключичную порцию. Малую грудную мышцу отсекают от клювовидного отростка лопатки, оттягивают вниз, обнажив подключичную клетчатку, которую удаляют вместе с лимфоузлами.

5. Секторальная резекция. Операция проводится при доброкачественных опухолях, фиброзно—кистозных мастопатиях, кистах, подозрении на злокачественную опухоль. Разрез радиальный, от края околососкового кружка над образованием. Края кожи отделяют в стороны и иссекают соответствующие дольки железы. При локализации процесса вблизи околососкового кружка разрез ведут по его краю (граница пигментации). Иссечение участка железы из нижних квадрантов – дугообразно по ходу кожной складки под железой.

ЛЕКЦИЯ 15. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ

АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

В грудной полости выделяют:

• боковые пространства с расположенными в них легкими

• средостение – перикард, сердце, вилочковая железа, пищевод, трахея и главные бронхи, грудной лимфатический проток, лимфоузлы, фасциально—клетчаточные образования.

1. Средостение ограничено спереди грудиной и позадигрудинной фасцией, сзади – грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией. Боковые границы – средостенная плевра с листками внутреннегрудной фасции. Нижняя – диафрагма и диафрагмальная фасция. Вверху отделено от фасциально—клетчаточных пространств шеи фасциальными тяжами и пластинками (уровень верхнего отверстия). Условное деление на 4 отдела – верхнее, переднее, среднее и заднее. Верхнее – вилочковая железа, плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты, трахея, пищевод, грудной лимфатический проток, симпатические стволы, блуждающие и диафрагмальные нервы, фасции и клетчаточные пространства. Переднее – между телом грудины и передней стенкой перикарда, содержит отроги внутригрудной фасции (грудные сосуды, окологрудинные, преперикардиальные, передние средостенные лимфоузлы). Среднее – сердце, бифуркация трахеи, главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфоузлы. Заднее – ограниченно бифуркацией трахеи, задней стенкой перикарда, телами IV–XII грудных позвонков и содержит нисходящую аорту, непарную и полунепарную вены, симпатические стволы, внутринностные и блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфоузлы.

2. Перикард – замкнутый мешок, окружающий сердце, восходящую аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья полых и легочных вен. Он состоит из наружного фиброзного и серозного перикарда, представленного париетальной и висцеральной пластинками. Между пластинками находится серозная перикардиальная полость. В перикарде выделяют 4 отдела:

• передний – грудинно—реберный (от переходной складки на восходящей аорте и легочном стволе диафрагмы) прилежит к грудной стенке, где фиксирован грудинно—перикардиальными связками. Часть, прилежащая к V–VII левым реберным хрящам не покрыта плеврой, здесь вскрывается перикард, не повреждая плевры

• нижний – диафрагмальный отдел – сращен с сухожильным центром диафрагмы, гдепроходят диафрагмально—перикардиальные связки

• боковые – плевральные – прилежат к средостенной плевре

• задний – средостенный – треугольная пластинка, расположенная между сосудами корня сердца.

Между перикардом и стенкой сердца выделяют полости—пазухи. Передненижняя пазуха – угол между грудиной и диафрагмой, здесь пунктируют перикард. В области задней стенки есть две изолированные пазухи. Поперечная – ограничена задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, задней стенкой перикарда и правой легочной артерией. В сердце различают основание, направленное кверху и несколько кзади; верхушку, обращенную кпереди, книзу и влево. Поверхности сердца – передняя (грудинно—реберная), нижняя (диафрагмальная), боковая (легочная). В сердце различают два края – левый (закругленный), правый (более острый).

 

Скелетотопия сердца. Правая граница сердца проходит от верхнего края хряща II ребра, у места крепления справа к грудине до верхнего края хряща III ребра на 1–1,5 см. кнаружи от правого края грудины. Далее – от III до V ребра в виде дуги, отстоящей от правого края грудины на 1–2 см. На уровне V ребра переходит в нижнюю, которая идет по косой линии вниз и влево, пересекая грудину над основанием мечевидного отростка, затем – к 6 межреберному промежутку слева и через хрящ VI ребра в 5 межреберный промежуток. Левая граница сердца – от I ребра у места прикрепления к грудине слева до II ребра на 2 см. левее от левой грудинной линии (проекция дуги аорты). На уровне 2 межреберного промежутка – на 2–2,5 см. кнаружи от левого края грудины (проекция легочного ствола). Продолжение линии на уровне III ребра соответствует левому сердечному ушку. От нижнего края III ребра, на 2–2,5 см. влево от левой грудинной линии – в виде дуги, соответствуя левому краю левого желудочка, к 5 межреберному промежутку на 1,5–2 см. кнутри от среднеключичной линии, где проецируется верхушка сердца. Проекция правого предсердно—желудочкового отверстия и трехстворчатого клапана – по линии, соединяющей грудинный конец V ребра с наружным концом хряща I левого ребра; левого предсердно—желудочкового отверстия и двухстворчатого клапана – левый край грудины на уровне 3 межреберного промежутка; артериальное отверстие с полулунными клапанами легочного ствола – у левого края грудины на уровне хряща III ребра.

4. Вилочковая железа, тимус, расположена в верхнем межплевральном промежутке и прилежит к загрудинной фасции. Позади железы расположены плечеголовные

вены и дуга аорты, снизу и сзади перикард. Окружена тонким фасциальным футляром, от которого отходят фасциальные отроги. Футляр железы связан с фасциальным влагалищем плечеголовных вен, дуги аорты, перикардом, с реберно—средостенными складками плевры и загрудинной фасцией.

5. Грудной отдел пищевода в верхнем и заднем средостении прилежит на уровне от II до XI

грудных позвонков, отделяясь предпозвоночной фасцией и клетчаткой. Изгибы пищевода:

• до уровня IV грудного позвонка – влево

• на уровне IV–V грудных позвонков – кпереди от позвоночника

• на уровне IV грудного позвонка – вправо от срединной линии

• на уровне VIII–IX грудных позвонков – кпереди от позвоночника, впереди грудной аорты.

В верхнем средостении – находится позади трахеи. На уровне бифуркации трахеи прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты, граничит с сонной и левой подключичными артериями. Ниже дуги аорты фиксируется пищеводно—трахеальными связками к левому главному бронху и бифуркации трахеи. В заднем средостении – прилежит к нисходящей аорте и на уровне IV–VII грудных позвонков переходит на ее переднюю поверхность. Уровень XI грудного позвонка – пищеводное отверстие диафрагмы.

ЛЕКЦИЯ 16. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТРАХЕИ, БРОНХОВ, ПЛЕВРЫ

1. Грудной отдел трахеи расположен в верхнем средостении и проецируется на грудину правее срединой линии тела. Бифуркация трахеи и главные бронхи расположены в среднем средостении. Проекция верхней границы трахеи – вырезка грудины спереди и II грудной позвонок сзади, нижняя граница – угол грудины спереди, сзади межпозвонковый хрящ IV–V грудных позвонков. Здесь трахея делится на правый и левый главные бронхи (бифуркация), которая проецируется на V–VII грудные позвонки. Кпереди от бифуркации проходит правая легочная артерия. Книзу – перикард и прилежащее к нему правое предсердие. Вдоль задней и верхней стенки правого главного бронха расположена непарная вена. Кзади и влево от трахеи – пищевод, вдоль правой поверхности – правый блуждающий нерв. Возвратный гортанный нерв лежит в пищеводно—трахеальной борозде. Внизу к левой боковой поверхности трахеи прилежит дуга аорты, проходящая над левым бронхом. Трахея, бифуркация трахеи, главные бронхи пищевод и окружающая их клетчатка имеют общую пищеводно—трахеальную фасциальную оболочку. Она при помощи тяжей и пластинок связана с окружающими образованиями фасциальными ложами вилочковой железы, дуги аорты и ее ветвей, легочными сосудами, внутригрудной фасцией и др., ограничивая претрахеальное, межбронхиальное и околопищеводное пространства.

2. Грудной проток образуется в забрюшинном пространстве в результате слияния правого и левого поясничных стволов на уровне II поясничного позвонка. В заднее средостение он попадает через аортальное отверстие диафрагмы, справа и сзади от аорты. Проток проходит в вертикальном направлении правее срединной линии в предпозвоночной клетчатке между листками предпозвоночной фасции, проходя между грудной аортой и непарной веной. Он располагается в косом направлении от дуги аорты и пищевода, затем вдоль левой средостенной плевры по направлению к верхнему отверстию грудной клетки, где переходит на купол плевры, огибая его, сзади наперед, впадает в левый венозный угол. Позади дуги аорты прилежит к пищеводу и может быть поврежден при операции на пищеводе.

3. Топография плевры. Плевра – тонкая серозная оболочка, покрывающая легкое (висцеральная плевра) и отграничивающая от образований средостение (париетальная плевра). Между листками образуется щелевидное пространство – полость плевры, содержащая серозную жидкость. В зависимости от отделов грудной полости, в ней различают реберную, диафрагмальную, средостенную плевры. Передние границы плевры (линия перехода реберной в средостенную), справа – пересекает грудино—ключичное сочленение, идет вниз и кнутри вдоль рукоятки грудины, проходит косо справа налево, пересекая срединную линию на уровне хряща II ребра, затем идет вертикально вниз до уровня хряща VI ребра (переход в нижнюю границу); слева – начинается также, идет по левому краю грудины до прикрепления IV ребра, затем идет кнаружи, пересекая 4 межреберный промежуток, хрящ ребра, 5 межреберный промежуток и на уровне хряща VI ребра переходит в нижнюю границу. Нижние границы проходят по среднеключичной линии по VII ребру, по средней подмышечной линии – по X ребру, по лопаточной линии – по XI ребру, по околопозвоночной – по XII ребру. Задние границы соответствуют реберно—позвоночным суставам. Купол плевры выступает над ключицей и соответствует сзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2–3 см. выше ключицы. Плевральный синус — место перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Реберно—диафрагмальный синус расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника. Сзади справа он доходит до непарной вены, слева – до аорты. При вдохе он не заполняется легкими. Средостенно—диафрагмальный, передний и задний реберно—средостенные – меньше и при вдохе заполняются легкими целиком. Легочная связка – складка средостенной плевры, образующаяся ниже ворот легких и соединяет париетальную и висцеральную плевры. При мобилизации нижней доли легкого ее обычно пересекают.