Оперативная хирургия: конспект лекций

Гетьман И. Б.

Недостатки поперечных доступов:

1) относительная ограниченность обзора – доступ позволяет хорошо осмотреть органы только одного этажа (верхнего или нижнего);

2) трудоемкость при рассечении и последующем восстановлении прямых мышц живота.

Специальные доступы

1. Продольные разрезы через влагалище прямой мышцы.

Парамедианный разрез. Этот разрез проводят над медиальным краем прямой мышцы живота, рассекая при этом передний листок ее влагалища в том же направлении. Преимуществом этого разреза является образование прочного послеоперационного рубца за счет «кулисного» смещения прямой мышцы живота и несовпадения проекций разрезов переднего и заднего листков ее влагалища.

Трансректальный разрез (доступ через толщу прямой мышцы живота). Разрез проводят параллельно наружному краю прямой мышцы живота. Рассекают переднюю стенку влагалища мышцы, отводят медиально ее край, а затем рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Разрез может выполняться только на ограниченном протяжении. При попытке расширения доступа повреждаются межреберные нервы, подходящие к мышце с латеральной стороны.

2. Косые разрезы.

Подреберный косой разрез широко используется для выполнения операций на желчных путях и селезенке. Разрез проводят от мечевидного отростка вниз и кнаружи с изгибом параллельно реберной дуге, отступив от нее на 2–3 см. Косые разрезы могут выполняться и в других отделах брюшной стенки, косой доступ Волковича—Дьяконова—Мак—Бурнея.

Угловые (комбинированные) разрезы брюшной стенки используют при необходимости расширения доступа, иногда, «комбинируя» продольный разрез с косым, формируют массивный лоскут, позволяющий открыть широкий обзор соответствующей области. Широкое применение в современной хирургии находят малоинвазивные способы операций, выполняемых с помощью эндовидеохирургической аппаратуры, что обеспечивает минимальную инвазивность и хорошие косметические результаты.

Оперативные вмешательства, выполняемые в абдоминальной хирургии, по срочности выполнения можно подразделить на экстренные

и плановые. Экстренные вмешательства могут выполняться по поводу заболеваний, послеоперационных осложнений или травмы органов живота.

3. Закрытые повреждения и ранения живота

Закрытые повреждения и ранения живота всегда представляли собой сложную хирургическую проблему. При повреждении органов живота необходимы точная и быстрая диагностика, продуманная хирургическая тактика, адекватная терапия. В структуре травматизма мирного времени закрытые повреждения живота составляют 2–4 % среди всех видов травм, летальность при этом колеблется в пределах 10–57,5 %. Для современного периода характерна тенденция как к общему увеличению числа повреждений живота, так и к возрастанию относительного числа огнестрельных ранений. Все ранения брюшной полости делят на открытые и закрытые, проникающие и непроникающие. Непроникающими ранениями живота следует считать повреждения стенок (чаще переднебоковой и задней) без повреждения и брюшины. Проникающими ранениями живота называют ранения, сопровождающиеся повреждениями брюшины.

Закрытые повреждения представляют значительные трудности для диагностики. Основу клинической картины составляют проявления шока, внутреннего кровотечения (при разрывах печени, селезенки, поджелудочной железы, брыжейки кишечника, печени) и перитонита (при вскрытии просвета полого органа). В распознавании повреждений внутренних органов при закрытой травме живота эффективным способом являются пункции брюшной полости, лапароцентез с использованием «шарящего катетера» и неотложная лапароскопия.

Пункция брюшной полости позволяет обнаружить выпот, кровь. Впервые выполнена Микуличем в 1880 г. у больного с подозрением на прободную язву. Экссудат при пункции обнаруживают, если его количество превышает 300–500 мл. Типичное место для выполнения пункции живота – середина расстояния между пупком и верхним краем лобкового симфиза. При подозрении на скопление крови в малом тазу возможна диагностическая пункция заднего свода влагалища у женщин или передней стенки прямой кишки у мужчин. Топографо—анатомической предпосылкой к выполнению этих манипуляций является положение листка брюшины, который с передней брюшной стенки переходит на верхнюю и заднебоковую стенки мочевого пузыря, а затем (у мужчин) покрывает переднюю стенку прямой кишки, образуется углубление, получившее название excavatio rectovesicalis. У женщин брюшина, переходя с мочевого пузыря на переднюю поверхность матки, образует excavatio vesicouterina, а позади матки – excavatio rectouterina (дугласово пространство). В нижней, наиболее глубокой части этого пространства образующая его брюшина соприкасается с задним сводом влагалища, что и обеспечивает возможность проведения диагностической пункции для обнаружения патологических жидкостей в дугласовом пространстве. Техника выполнения: после обработки операционного поля кожу и глубокие слои стенки живота анестезируют 0,5 %-ным раствором новокаина. Кожу на месте пункции надрезают кончиком скальпеля. Прокол производят троакаром, перпендикулярно к поверхности живота. Возможности диагностической пункции ограничиваются обнаружением патологического содержимого в брюшной полости и определением его характера (кровь, газ, кишечное содержимое, экссудат), и только при большом его количестве. Более широкими диагностическими возможностями обладает лапароцентез. Его выполняют в местах наиболее выраженной болезненности и мышечной защиты, а также притупления перкуторного звука. Классическое место лапароцентеза – 2–3 см ниже пупка по средней линии. Под местной анестезией делают разрез кожи длиной 1–2 см и обнажают апоневроз, на который накладывают две шелковые держалки. Последними оттягивают кпереди брюшную стенку. Между держалками троакаром прокалывают брюшную стенку и стилет извлекают. Через троакар вводят катетер в тот или иной отдел брюшной полости – правое поддиафрагмальное пространство, правый боковой канал, левое поддиафрагмальное пространство, левый боковой канал, правый и левый брыжеечные синусы, малый таз («шарящий катетер»). По мере перемещения катетера производят аспирацию содержимого. Для повышения диагностической ценности можно ввести в брюшную полость асептический раствор (200–400 мл) с последующей аспирацией. Применение диагностического лапароцентеза позволяет уверенно поставить диагноз повреждения внутренних органов при закрытой травме живота и решить вопрос о необходимости срочной операции.

В середине 1960–х годов в дополнение к лапароцентезу в неотложную хирургию прочно вошла лапароскопия. Она показана не только при закрытой травме живота, но и при неясной клинической картине «острого живота», а также при проникающих ранениях с целью определения локализации и характера повреждений органов. Введению лапароскопа предшествует наложение пневмоперитонеума. Пункция иглой Вереша выполняется, как правило, на 2–3 см ниже пупка по средней линии. Контроль попадания иглы в брюшную полость – свободное поступление через иглу новокаина из шприца без давления поршня. После выполнения инсуффляции газа производят введение лапароскопа. Место введения троакара, предназначенного для лапароскопа, выбирается с учетом клинических проявлений так, чтобы обеспечить оптимальный угол подведения лапароскопа к предполагаемому месту повреждения и удобство обзора.

При соответствующих условиях лапароскопию выполняют с использованием видеоэндохирургической аппаратуры. При установлении диагноза повреждения внутренних органов и продолжающегося профузного кровотечения при закрытой травме живота показана срочная операция.

Хирургическое вмешательство начинают с разреза передней брюшной стенки и вскрытия брюшной полости (лапаротомия). Точное определение лапаротомии – вскрытие брюшной полости с диагностической или лечебной целью. Разрез должен обеспечивать возможность осмотра всех отделов брюшной полости и хороший доступ к поврежденным органам. Как правило, пользуются срединным разрезом выше или ниже пупка (верхняя или нижняя срединная лапаротомия). Этот разрез обеспечивает наилучший доступ к органам брюшной полости. Он прост по выполнению, обеспечивает быстрое проникновение в брюшную полость. По окончании операции ушить рану достаточно просто. Таким образом, соблюдается одно из основных правил экстренной абдоминальной хирургии: быстрое вхождение в брюшную полость и быстрый выход из нее. Кроме того, весьма важным является возможность легко расширить разрез вверх или вниз, а также, при необходимости, вправо или влево поперечным пересечением прямых мышц. Целью дальнейших действий оперирующего хирурга является установление локализации и характера патологических изменений, а также определение их степени тяжести. Осмотр органов носит название ревизии. Первоочередной задачей является скорейшее обнаружение источника кровотечения и надежный гемостаз. При осмотре брюшной полости естественными ориентирами могут служить особенности расположения брыжеек, связок и относительно фиксированных органов, топография которых сравнительно постоянна и мало изменяется при патологических состояниях. Таким ориентиром следует считать, прежде всего, брыжейку поперечной ободочной кишки, которая разделяет брюшную полость на верхний и нижний этажи. В первом из них справа находится печень, в эпигастральной области – желудок, а в левом подреберье – селезенка. Над правой долей печени, между нею и куполом диафрагмы расположено правое поддиафрагмальное пространство (bursa hepatica), открывающееся в правый боковой канал нижнего этажа брюшной полости по направлению книзу и вправо. Левое поддиафрагмальное пространство находится над верхним краем селезенки и дном желудка. Снизу от селезенки натянута сравнительно широкая связка – ligamentum phrenicocolicum, замыкающая слепой мешок селезенки (saccus coecus lienis) и отграничивающая левую половину верхнего этажа брюшной полости от левого бокового канала, расположенного в нижнем этаже. Впереди желудка, между его передней поверхностью и париетальной брюшиной передней брюшной стенки, находится преджелудочная сумка (bursa praegastrica). При ранениях или перфорации передней стенки желудка содержимое последнего может стекать вдоль передней поверхности большого сальника (предсальниковая щель) и скапливаться в брюшинных карманах малого таза (spatium rectovesicale у мужчин, дугласово пространство у женщин), причем в нижнем этаже брюшной полости патологическое содержимое можно не обнаружить. Это обстоятельство делает особенно необходимым специальное обследование карманов малого таза (введение наконечников электроотсоса, контрольных марлевых тампонов). Для понимания особенностей топографии органов и приемов, используемых хирургом при проведении ревизии необходимо упомянуть о существовании позади желудка ограниченной листками брюшины так называемой сальниковой сумки (bursa omentalis). Последняя ограничена спереди связками, образующими малый сальник (lig. hepatoga—stricum, hepatoduodenale, phrenicogastricum), задней стенкой желудка и желудочно—ободочной связкой (lig. gastro—colicum). Нижней стенкой сальниковой сумки является mesocolon transversum. Сверху сумка ограничена брюшиной, выстилающей нижнюю поверхность диафрагмы, сзади – париетальной брюшиной, покрывающей поджелудочную железу. Сумка, таким образом, является замкнутой со всех сторон и сообщается с другими частями брюшной полости только посредством сравнительно небольшого сальникового отверстия (foramen epipioicum Winslowi). Последнее расположено позади lig. hepatoduodenale. Его верхней границей является хвостатая доля печени, задней – брюшина, переходящая с нижней поверхности печени на правую почку (lig. hepatorenale), нижней lig. duodenorenale. Нижний этаж брюшной полости вмещает петли тонкой кишки, окруженные с боков и сверху различными отделами толстой кишки (справа – caecum, colon ascendens; сверху – colon transvesum со своей брыжейкой; слева – colon descendens, переходящая в colon sygmoideum). Латерально от восходящей и нисходящей толстой кишок расположены правый и левый боковые каналы брюшной полости. Пространство,

находящееся медиально от colon ascendens и colon descendens, корнем брыжейки тонкой кишки разделено на два брыжеечных синуса, правый из которых является относительно замкнутым благодаря горизонтальному положению брыжейки ileum terminate, а левый – открывается в малый таз по ходу брыжейки сигмовидной кишки. Обнаруженная в брюшной полости кровь удаляется с помощью электроотсоса или большими марлевыми салфетками. При этом, выполняя аспирацию жидкой крови и удаление сгустков, следует учитывать, что основными местами скопления жидкости являются правый боковой канал, куда кровь поступает, прежде всего, при ранениях печени; левый боковой канал и слепой мешок селезенки, заполняющиеся кровью при разрывах селезенки. Наличие крови в брыжеечных синусах или обнаружение забрюшинных гематом свидетельствует о повреждении почек, о ранении ветвей верхней или нижней брыжеечных артерий. Для осмотра печени необходимо приподнять реберную дугу. Продолжающееся кровотечение из печени может быть остановлено тампонированием раны с помощью салфетки, смоченной горячим физиологическим раствором. При значительном кровотечении можно использовать прием пережатия пальцами печеночной артерии и воротной вены, которые проходят в составе печеночно—двенадцатиперстной связки вместе с общим желчным протоком. Для этого указательный палец левой руки следует ввести в сальниковое отверстие, передней стенкой которого является печеночно—двенадцатиперстная связка. Связка вместе с находящимися в ней печеночной артерией и воротной веной сдавливается между первым и вторым пальцами (не более 5–7 мин), что обеспечивает временное прекращение паренхиматозного кровотечения из раны печени и позволяет хорошо осмотреть ее. Для лучшей ревизии выпуклой (диафрагмальной) поверхности печени пересекают круглую и частично серповидную связки. Плохо доступная для осмотра задняя полуокружность диафрагмальной поверхности обследуется рукой, введенной в поддиафрагмальное пространство вплоть до расположенной во фронтальной плоскости венечной связки. Задачей хирурга является обработка печеночной раны и окончательная остановка кровотечения. Обработка раны заключается в экономном удалении нежизнеспособной ткани, сгустков крови, инородных тел. Распространенными способами остановки кровотечения из печени при ее ранении в период Великой Отечественной войны 1941–1945 гг. была тампонада раны марлей, мышцей или сальником. Наиболее часто использовали сальник, как изолированным участком, так и лоскутом его на питающей ножке. Для остановки кровотечения подготовленный участок сальника вводили в рану и фиксировали его к краям последней несколькими швами. Считается, что на поверхностные некровоточащие раны глубиной 2–3 см накладывать швы не следует. Если рана расположена на выпуклой поверхности, можно произвести гепатопексию по Клари: свободный передний край печени швами фиксируют к париетальной брюшине и мышцам по краю I реберной дуги, прижимая печень к диафрагме. Поврежденный желчный пузырь, как правило, удаляют. При повреждениях селезенки в настоящее время предлагают использовать различные виды органосохраняющих операций. Показания к удалению селезенки: отрыв селезенки от сосудистой ножки; полное размозжение или множественная фрагментация селезенки; повреждения селезенки в сочетании с множественной травмой других внутренних органов; наконец, кровотечение из разрыва селезенки, не прекращающееся после тампонады сальником и наложения швов на паренхиму. Техника осмотра, остановки кровотечения и, в случае необходимости, удаления селезенки заключается в следующем. Осматривают передний конец и видимую в ране часть поверхности селезенки. Диафрагмальную поверхность и задний конец селезенки обследуют рукой, введенной в левое поддиафрагмальное пространство. При обнаружении повреждений, особенно в области верхнего края и заднего конца селезенки, следует расширить операционный доступ путем поперечного пересечения левой прямой мышцы живота и, при необходимости, расслоения поперечных и косых мышц живота в латеральном направлении. При значительном кровотечении из паренхимы селезенки следует пережать ее сосудистую ножку пальцами или наложить на нее эластичный сосудистый зажим. Для полной ревизии органа необходима мобилизация селезенки и выведение ее в операционную рану. С этой целью между кровоостанавливающими зажимами пересекают селезеночно—диафрагмальную связку, а также часть желудочно—селезеночной связки с короткими артериями желудка. Пересечение связок позволяет вывести селезенку вместе с хвостом поджелудочной железы в операционную рану и осмотреть ее со всех сторон. При наличии единичных трещин паренхимы производят тампонаду сальником на питающей ножке и прошивают селезенку, обязательно проводя нити под дном раны. При отрыве полюса селезенки может быть выполнена резекция органа с окутыванием раневой поверхности сальником и наложением гемостатических швов. В качестве гемостатических швов можно использовать П—образные швы или швы типа Кузнецова—Пенского. При наличии показаний выполняют спленэктомию. В области ворот селезенки выделяют артерию и вену и накладывают на эти сосуды прочные лигатуры. Наложение лигатуры на селезеночные сосуды рекомендуется производить возможно ближе к воротам селезенки во избежание выключения из кровотока артериальных ветвей к хвосту поджелудочной железы с некрозом последней. Перевязывать артерию и вену необходимо раздельно. После спленэктомии ложе селезенки обычно дренируют. Выполняя ревизию печени и селезенки, необходимо внимательно осматривать соответственно правое и левое поддиафрагмальные пространства с целью выявления возможных повреждений (разрывов) диафрагмы. Из—за отрицательного давления в плевральных полостях возможно втягивание подвижных органов живота в грудную полость. После извлечения органов рану диафрагмы необходимо ушить двумя рядами швов. Плевральную полость по окончании операции дренируют. Остановку кровотечения из паренхиматозных органов могут значительно облегчить современные средства гемостаза: гемостатические губки, электро-, лазерокоагуляция и др.

Источником кровотечения в нижнем этаже брюшной полости могут быть ветви верхней и нижней брыжеечных артерий. Поврежденные сосуды должны быть тщательно перевязаны, при этом накладывать предпочтительно прошивные лигатуры во избежание их соскальзывания с кровоточащего, даже сравнительно небольшого, сосуда. На дне синусов прощупывают и осматривают почки. Объем операции определялся характером повреждения. Метод выбора – органосохраняющая операция, при необходимости удаления почки необходимо не только убедиться в наличии другой, но и в ее функциональной состоятельности (экскреторная урография). Париетальная брюшина после окончания операции на почке должна быть ушита. Забрюшинное пространство дренируют через разрез в поясничной области.

Завершив остановку кровотечения и оперативные вмешательства на паренхиматозных органах, приступают к ревизии полых органов живота. Обследование полых органов живота (пищеварительного тракта) выполняются в строгой последовательности, начиная от брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка до прямой кишки. Перед началом осмотра рекомендуется дополнительное обезболивание путем введения теплого 0,25 %-ного раствора новокаина в корень брыжейки тонкой кишки, брыжейку ободочной кишки и в малый сальник. Ревизию полых органов начинают с осмотра передней стенки желудка, начиная с кардиального отдела. Обращают внимание на проходящие вдоль большой и малой кривизны сосуды желудка, оценивают их пульсацию, выявляют субсерозные гематомы и т. д. Обязательно обследование стенки желудка, которая обращена кзади, в сальниковую сумку, и непосредственному осмотру недоступна. Для ревизии задней стенки желудка необходимо вдоль большой кривизны рассечь между кровоостанавливающими зажимами желудочно—ободочную связку (lig. gastrocolicum). Этот прием позволяет отвести кпереди и кверху большую кривизну желудка, что обеспечивает достаточно хороший обзор не только задней стенки, но и всей сальниковой сумки. Особое внимание следует обратить на состояние поджелудочной железы, находящейся под париетальной брюшиной, выстилающей заднюю стенку сальниковой сумки. При вскрытии сальниковой сумки необходимо помнить, что желудочно—ободочная связка, особенно в левой своей части, нередко соприкасается с верхней поверхностью брыжейки поперечной ободочной кишки. Поэтому рассечение связки и наложение лигатур на ее сосуды рекомендуется начинать в средней части связки и дальнейшие манипуляции производить под контролем подведенного под связку пальца во избежание случайного захватывания в лигатуру сосудов, питающих поперечную ободочную кишку, и некроза стенки последней. После осмотра желудка и выполнения необходимого оперативного пособия хирург приступает к ревизии других отделов желудочно—кишечного тракта. Осмотр начинают от дуоденально—еюнальной складки, соответствующей началу тонкой кишки. Для ее обнаружения в рану следует вывести поперечную ободочную кишку вместе с большим сальником и, таким образом, обеспечить возможность свободного подхода к органам нижнего этажа брюшной полости. Топография flexura duodenojejunalis такова, что она находится у корня брыжейки поперечно—ободочной кишки тотчас слева от позвоночника. Визуально при этом обнаруживается складка брюшины (plica duodenojejunalis). Начиная с дуоденально—еюнального изгиба, осматривают все петли тонкой кишки, последовательно выводя их из брюшной полости. Особое внимание обращают на брыжеечный край кишки. Крупные субсерозные гематомы подлежат вскрытию и опорожнению. Особые трудности для осмотра представляют неподвижные отделы кишечника – двенадцатиперстная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки. Двенадцатиперстная кишка имеет внутрибрюшинную верхнюю горизонтальную часть, которую осматривают одновременно с желудком, а также расположенные забрюшинно нисходящую и нижнюю горизонтальную части. Осмотр забрюшинных частей двенадцатиперстной кишки производят со стороны сальниковой сумки, одновременно с ревизией поджелудочной железы, а также со стороны нижнего этажа брюшной полости, при осмотре flexura duodenojejunalis. Осматривая двенадцатиперстную кишку, обращают внимание на наличие гематом в забрюшинном пространстве, отечности с зеленовато—желтым пропитыванием забрюшинной клетчатки в этой области, пузырьков газа. При выявлении этих признаков необходимо произвести мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Для этого, приподняв широким тупым крючком правую долю печени и сместив книзу и влево пилорический отдел желудка, натягивают печеночно—двенадцатиперстную связку. Вдоль правого контура двенадцатиперстной кишки по переходной складке рассекают листок париетальной брюшины, начиная от нижнего края foramen epiploicum. Тупо расслаивают забрюшинную клетчатку, смещая двенадцатиперстную кишку влево, чтобы сделать доступной для осмотра ее заднюю поверхность. Одновременно этот прием позволяет осмотреть ретродуоденальную часть общего желчного протока.