Оперативная хирургия: конспект лекций

Гетьман И. Б.

Боковыми стенками ямки являются: латерально—внутренняя запирательная мышца с покрывающей ее фасцией; медиально—нижняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход, волокна которой идут сверху вниз и снаружи внутрь по направлению к заднему проходу. Клетчатка седалищно—прямокишечной ямки является продолжением подкожно—жирового слоя.

Воспаление околопрямокишечной клетчатки, являющейся частью клетчатки седалищно—прямокишечной ямки, называется парапроктитом.

По локализации различают следующие виды парапроктитов: подкожный подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный. При парапроктитах показано оперативное вмешательство. Разрезы для дренирования выполняются в зависимости от локализации гнойника.

Низко расположенные подслизистые парапроктиты могут быть вскрыты через стенку прямой кишки. При подкожных парапроктитах рекомендуется дугообразный разрез, окаймляющий

наружный сфинктер заднего прохода, иногда делают продольный разрез между анальным отверстием и копчиком по средней линии промежности (при абсцессах позади прямокишечной клетчатки).

Для дренирования глубоко расположенных гнойников седалищно—прямокишечной ямки делают разрез вдоль ветви седалищной кости и проникают в глубину по наружной стенке ямки.

При необходимости дренирования пельвиоректального пространства из указанного доступа расслаивают волокна мышцы, поднимающей задний проход, и вводят в гнойную полость толстую дренажную трубку. Пельвиоректальное клетчаточное пространство может быть дренировано также со стороны передней брюшной стенки разрезом над паховой связкой. Реже для дренирования седалищно—прямокишечной ямки выполняется доступ со стороны бедра через запирательное отверстие. Для этого больной укладывается на край стола в положение для промежностных операций. Бедро отводится кнаружи и кверху до напряжения тонкой мышцы. Отступя от паховой складки вниз на 2 см, по краю этой мышцы проводится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7–8 см. После рассечения кожи и подкожной клетчатки тонкая мышца отводится кверху. Прилежащая короткая приводящая мышца отводится также кверху. Большая приводящая мышца отодвигается книзу. Наружная запирательная мышца расслаивается тупым способом и раздвигается в стороны, мышца рассекается у нижневнутреннего края запирательного отверстия. После опорожнения гнойника в седалищно—прямокишечную ямку вводится эластичная трубка с боковыми отверстиями.

ЛЕКЦИЯ № 11

Топографическая анатомия и гнойная хирургия

Гнойно—септические заболевания или осложнения наблюдаются примерно у трети общего хирургического контингента больных, ни один практикующий врач не может избежать встречи с гнойными заболеваниями и их осложнениями.

Распространение гнойных процессов происходит в подкожной и межмышечной клетчатке, по ходу футляров сосудисто—нервных пучков, по фасциальным футлярам и межфасциальным щелям, через межмышечные промежутки и т. д.

Первичными путями являются такие, при которых происходит распространение без разрушения анатомических структур и элементов, по мере постепенного «расплавления» клетчатки в естественных межфасциальных и межмышечных промежутках. Соединительная ткань, жировая клетчатка является тем участком, по которому распространяется гной. Распространение гноя по вторичным путям сопровождается разрушением анатомических элементов и структур, прорывом из одних относительно замкнутых фасциальных футляров или межмышечных промежутков в соседние. На особенности клинических проявлений при развитии гнойного процесса в футляре для какой—либо группы мышц оказывают влияние следующие топографо—анатомические особенности: несоответствие относительно большого внутреннего объема всего футляра, включающего группу мышц (этот объем достигает нескольких десятков кубических сантиметров) и сравнительно небольшой вместимости щелевидного пространства между фасцией и мышцами. Это предопределяет относительно небольшое количество гноя внутри футляра, а также слабую выраженность местных признаков воспаления (покраснения, отека, боли и нарушения функции) при глубокой локализации гнойного процесса. Мышцы, находящиеся в фасциальном футляре, богаты кровеносными и лимфатическими сосудами представляют собой большую резорбтивную поверхность, обусловливающую всасывание токсинов и выраженность общих симптомов воспаления. Значительная толщина стенки фасциального футляра делает практически невозможным переход гнойного процесса из одного футляра в другой. Примерами футляров для отдельных мышц могут служить фасциальные влагалища на шее – для грудино—ключично—сосцевидной мышцы; на бедре – для тонкой мышцы, портняжной мышцы и др. Из—за замкнутости пространства и сравнительно небольшого объема фасциального футляра при экссудации и постепенного накопления гноя происходит повышение давления внутри него, что может привести к сдавлению питающих мышцу сосудов и нервов и быстрому нарастанию ишемического болевого симптома. В тяжелых случаях ишемия мышцы может перейти в некротическую фазу. Еще одной из топографо—анатомических особенностей фасциальных футляров является

их большая протяженность, определяющая так называемый «прыгающий» характер распространения гнойного процесса, несмотря на замкнутый характер мышечных футляров, в их стенках всегда имеются отверстия, через которые к мышцам подходят сосудисто—нервные пучки («мышечные ворота»). Эти отверстия являются «слабыми местами», через которые может происходить прорыв гноя в соседние фасциальные футляры.

Некоторыми характерными особенностями отличаются первичные пути распространения гнойных процессов, образованные сухожильными растяжениями (апоневрозами) и широкими фасциальными листками, «замещающими» редуцированные мышцы. Наиболее типичными и практически значимыми являются ладонный и подошвенный апоневрозы. Для них характерны: ячеистая структура, возникающая за счет переплетения продольных и поперечных прочных фиброзных волокон. При этом ячейки (отверстия) между волокнами апоневрозов имеют разнообразную форму и величину. Наиболее крупные (комиссуральные отверстия), служат для прохождения мелких сосудов из глубоких слоев в поверхности и достигают в диаметре 2–3 мм. Прочная связь названных апоневрозов обеспечивается посредством многочисленных соединительнотканных перемычек с кожей. Этими перемычками подкожная жировая клетчатка разделена на отдельные ячейки. Отмеченные особенности строения апоневрозов определяют направления возможных путей распространения гнойных процессов на ладони и подошве. При поверхностном гнойном очаге (кожа, подкожная клетчатка) распространение гноя в подкожной клетчатке над апоневрозом ограничено соединительно—тканными перемычками, поэтому вначале серозный, а затем гнойный экссудат, не имея возможности прорваться сквозь кожу наружу, распространяется в глубину, как бы «проваливаясь» через комиссуральные отверстия – в подапоневротическое и подсухожильное клетчаточное пространства ладони и стопы.

При распространении гнойного процесса через мелкоячеистые структуры ладонного или подошвенного апоневрозов формирующийся абсцесс имеет вид «запонки» или «песочных часов». При этом поверхностная часть абсцесса мала и ограничена соединительно—тканными перемычками между кожей и ладонным (подошвенным) апоневрозом. Но глубокая часть абсцесса широко распространяется в подапоневротическом пространстве ладони или подошвы, вдоль сухожилий и сосудисто—нервных пучков. При формировании абсцесса в виде «запонки» или «песочных часов» одной из особенностей клинической картины является несоответствие слабой «точечной» болезненности при пальпировании в проекции ячейки апоневроза общему состоянию больного, тяжесть которого обусловлена распространением гнойного процесса по подапоневротическому клетчаточному пространству и развивающейся интоксикацией.

Условия распространения гнойных процессов по ходу фасций, образовавшихся в результате полной или частичной редукции мышц, в основном сходны с описанными для апоневрозов.

Ориентация таких фасциальных листков в плоскости, как правило, параллельной поверхности соответствующей области, определяет распространение флегмоны по всей ширине фасции, что сопровождается постепенным нарастанием местных симптомов воспаления (эффект «растекания»). В отличие от апоневрозов, фасциальные пластинки не имеют сквозных отверстий, в связи с чем гнойный процесс, как правило, не выходит за пределы соответствующего клетчаточного слоя, а также фасции, образовавшиеся на месте редуцированных мышц, по краям фиксированы к костным выступам, что способствует отграничению гнойника от соседних областей.

Особенности распространения гнойных процессов по параангиальным футлярам были впервые подробно описаны Н. И. Пироговым в книге «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» и впоследствии получили название «трех законов Пирогова».

Первый закон: все сосудистые влагалища образованы «волокнистой» (по Н. И. Пирогову), т. е. плотной соединительной тканью и представляют собой удвоение стенки (чаще задней) мышечных влагалищ.

Второй закон: в поперечном сечении соединительнотканное влагалище имеет треугольную («призматическую») форму, что обусловливает особую прочность и жесткость его конструкции.

Третий закон подчеркивает фиксацию сосудистых влагалищ к костям конечностей. По описанию Н. И. Пирогова, одна из граней влагалища, как правило, «находится в посредственном или непосредственном соединении с близлежащими костями». То есть они имеют сравнительно толстые и значительно прочные стенки, образующие трехгранное пространство, в котором проходят сосудисто—нервные пучки, окруженные рыхлой клетчаткой. Футляры имеют постоянную ориентированность вдоль оси конечности благодаря жесткой фиксации к подлежащим костям.