Основы диагностики психических расстройств

Антропов Юрий

Тактильные галлюцинации входят составной частью в синдром гигрического галлюциноза (Ревенок А. Д., 1974), характерном для гриппозных психозов. У больных возникает ощущение прикосновения к коже капель, струй воды, смачивания ее водой, другими жидкостями, течение воды по телу. При этом они «слышат» плеск льющейся воды, шум морского прибоя, «видят» фонтаны, бассейны, реки, разливающуюся воду, фантастические сцены потопа. Больные испытывают страх смерти, боязнь утонуть. Иногда у них возникает непреодолимое влечение к воде (гигромания), могут быть гигрические сновидения. Гигрические галлюцинации могут наблюдаться и при некоторых интоксикационных психозах. Необходимо отличать их от гигрических иллюзий, когда окружающие предметы при прикосновении больного к ним кажутся влажными, покрытыми какой-либо жидкостью.

Висцеральные (телесные) галлюцинации — у больных возникают мнимые восприятия наличия внутри тела

в определенном месте какого-нибудь конкретного предмета или живого существа (змея, лягушка). При бреде одержимости и ипохондрическом бреде больные не только утверждают о наличии у них в теле живого существа, но и испытывают ощущения, соответствующие движениям этого существа — внутренняя зоопатия Дюпре-Леви (Dupre E., Levy, 1903). Ощущения подобного типа могут быть при синдроме ложной беременности. Одним из вариантов висцеральных галлюцинаций являются сенестезические галлюцинации М. Сивадона, представляющие собой необычные неприятные ощущения в теле, во внутренних органах (пощипывание, покалывание, чувство ожога). Их появление связывается больными с «воздействием» лучами, током. Иногда на соответствующем участке тела возникает гиперемия. Отличаются от сенестопатий тем, что воспринимаются больными как результат внешнего воздействия. Сенестезические галлюцинации наблюдаются при систематической парафрении и при парафренических синдромах. К висцеральным галлюцинозам относится и алгогаллюциноз ван Богарта (1934) — постоянные, мучительные, неизбывные болевые ощущения фантомного характера в ампутированной конечности. М. Т. Кузнецовым (1968) описан рефлекторный сенестопатический галлюциноз, циклически возникающий под воздействием слуховых и зрительных раздражителей. Ему присущи стереотипность проявлений, длительное течение, выраженная мучительность ощущений. Наблюдается преимущественно при инфекционных и соматогенных психозах.

Речедвигательные псевдогаллюцинации (Seqlas J., 1888–1895) — у больных возникает ощущение вызывания извне артикуляционных движений, речевых движений без произнесения слов — насильственные речевые акты. Этот феномен может иметь три разновидности: 1) простые вербальные кинестетические псевдогаллюцинации («внутреннее говорение» по В. Х. Кандинскому) — наличие импульсов к произнесению больным отдельных слов, фраз без ощущаемых сопутствующих кинестетических движений (их следует отличать от обычных вербальных псевдогаллюцинаций — «внутреннего слышания»); 2) вербальные речедвигательные галлюцинации, сопровождающиеся ощущениями кинестетических движений; 3) речедвигательные псевдогаллюцинации с наличием кинестетических импульсов, сочетающихся с действительным говорением («действительное говорение» по В. Х. Кандинскому). Этот вариант необходимо отличать от кататонической вербигерации при шизофрении и при других вариантах психомоторного возбуждения. Р. Я. Голант (1939) описала галлюцинации речевых движений при эпидемическом энцефалите, которые представляют собой мнимые ощущения речевых движений языка, а «речь» как бы воспринимается внутри головы. По сути, это вариант «внутреннего говорения» В. Х. Кандинского.

Психогенные галлюцинации возникают в связи с сильным душевным потрясением. В их содержании отражаются элементы психотравмировавшей ситуации («слышится» голос утонувшего сына, возникает образ умершей матери). В большинстве случаев фоном при появлении психогенных галлюцинаций является сумеречное состояние сознания (чаще истерические сумерки). Разновидностью психогенных галлюцинаций являются галлюцинации воображения Е. Дюпре — их содержание обусловлено длительно вынашиваемыми в воображении эмоционально насыщенными представлениями и идеями. Возникают они у детей, подростков, а также у лиц с болезненно обостренным воображением. Психогенный характер носят параноические галлюцинации воображения (Ушаков Г. К., 1971), наблюдающиеся у параноических психопатов и при паранойяльных реакциях. Они представляют собой яркую визуализацию переживаемых в психотравматической ситуации воображаемых образов, отличающихся выраженной чувственной живостью, но нестойкостью и фрагментарностью. Их содержание близко к фабуле паранойяльных интерпретаций.

Отрицательные галлюцинации относятся к группе психогенных или внушенных. Больные не воспринимают находящийся перед ними объект, (например, теща не видит находящегося в комнате зятя). Наблюдаются при истерии, при реактивных психозах. К этой же группе относятся ассоциированные галлюцинации Сегла, наблюдающиеся при реактивных психозах. Их особенностью является последовательность возникновения галлюцинаторных образов, из которых предыдущий сообщает о появлении последующего («голос» объявляет, что появятся «запахи»). В содержании галлюцинаторных переживаний получает отражение психогенная ситуация.

У здоровых, но эмотивных личностей

в ситуациях напряженного ожидания, тревоги могут быть психогенные слуховые галлюцинации Аленштиля (Ahlenstiel H., 1960) в виде «стуков», «звонков». Подобного рода галлюцинации описаны И. Ф. Случевским (1957) и названы им доминантными. Отношение к галлюцинациям бывает некритическим (чаще), двойственным и критическим.

Синдром Кандинского-Клерамбо (Кандинский В. Х., 1880; Clerambault G., 1920) — синдром психического автоматизма малого круга, включает псевдогаллюцинации, бредовые идеи преследования, психического и физического воздействия, явления открытости и психического автоматизма.

Явления психического автоматизма представляют собой переживания отчуждения (Levi-Valensy J., 1927), «сделанности», насильственности, автономии возникновения и протекания психических процессов, внешнего влияния на поведение, на физиологические акты. Психические ассоциативные (идеаторные по А. В. Снежневскому) автоматизмы включают все виды психических галлюцинаций и псевдогаллюцинаций с явлениями «эхо-мыслей» во всех их проявлениях (повторение, предвосхищение, извещение о поступках, движениях и жестах, комментирование действий и тому подобное), а также — ментизм, вынужденное мышление, возникновение чужих «сделанных» мыслей, повторение окружающими мыслей больных, симптом открытости, симптом безгласного разматывания воспоминаний, внутреннее слышание ложных воспоминаний, остановка мыслей и пустота в голове, «разъезжание», «замещение», «ускользание» мыслей. Клерамбо выделял чувственные (сенестопатические по А. В. Снежневскому) автоматизмы. К ним относятся насильственные аффективные нарушения: «вызывание» и «отчуждение» различных чувств, эмоций, настроения, чувство странности людей и вещей, обонятельные и вкусовые псевдогаллюцинации, насильственные алгии, парестезии, сенестопатии — «вызывание» зуда, жжения, царапанья и тому подобного.

Следующим этапом в развитии синдрома Кандинского-Клерамбо являются двигательные по Г. Клерамбо (кинестетические по А. В. Снежневскому) автоматизмы, включающие насильственные импульсы задержки, отчуждение движений и действий, жестов, мимики, «сделанные» гримасы, различные гиперкинезы, нелепые мгновенные побуждения, а также — речедвигательные псевдогаллюцинации Сегла, «сделанную» речевую активность, внутреннее насильственное говорение. Кроме полного синдрома Кандинского-Клерамбо, в котором имеют место ассоциативные, чувственные и двигательные психические автоматизмы, могут быть неполные его варианты с наличием одной или нескольких форм психических автоматизмов.

При хронических психических заболеваниях (особенно при шизофрении) синдром Кандинского-Клерамбо сравнительно часто имеет характерный стереотип синдромокинеза с развертыванием вначале ассоциативного, затем аффективно-сенестопатического и в конце — двигательного вида психических автоматизмов. При остром течении психических заболеваний, при экзогенно-органических психозах возможно появление аффективных или моторных психических автоматизмов без этапа ассоциативных автоматизмов или одновременное появление нескольких видов психического автоматизма.

Развернутый вариант синдрома Кандинского-Клерамбо с персекуторным бредом и доминированием ассоциативного вида психических автоматизмов характерен для параноидной шизофрении. При люцидно-кататонической шизофрении характерными является вариант синдрома Кандинского-Клерамбо с развернутыми двигательными (кинестетическими) психическими автоматизмами.

Синдром Кандинского-Клерамбо наблюдается при различных затяжных экзогенно-органических психических заболеваниях: при алкогольных, травматических, сосудистых психозах, при хронических инфекционных (особенно ревматических, бруцеллезных, малярийных) психозах, при затяжных реактивных психозах, при эпилептических психозах. При экзогенно-органических психозах этот синдром обычно носит неразвернутый, рудиментарный характер, с нерезкими переживаниями чуждости личности, насильственности. Появляется он на фоне выраженных колебаний аффекта (страха, тревоги, депрессии, мании), астенических и неврологических расстройств, имеет более благоприятный прогноз. При эпилепсии синдром Кандинского-Клерамбо возникает на фоне урежения или исчезновения судорожных припадков, характеризуется яркими образными сенестопатиями, конкретным примитивным монотонным бредом и наличием какого-либо одного вида психического автоматизма. При психозах позднего возраста (инволюционные, сосудистые) чаще встречаются аффективно-сенестопатические автоматизмы, синдром носит стертый, неразвернутый, рудиментарный характер, трудно курабелен. При затяжных реактивных психозах наблюдается ограниченное число ассоциативных психических автоматизмов, псевдогаллюцинации, наплыв мыслей. При этом характерны также связь фабулы переживаний с психотравмой, эмоциональная сохранность, благоприятный прогноз.