Основы диагностики психических расстройств

Антропов Юрий

Динамика регресса ориентировки при многих прогрессирующих органических заболеваниях подчиняется закону Рибо: от теоретической к практической, от ориентировки во времени к ориентировке в месте, ситуации, аутопсихической и соматопсихической. Распад внутри каждой из разновидностей ориентировки идет от более сложных к менее сложным, от менее автоматизированных к более автоматизированным элементам. Распад протекает противоположно динамике онтогенетического формирования ориентировки.

Состояние всех видов ориентировки исследуется не только целенаправленными вопросами, но и во время клинического наблюдения, в свободной беседе, а также с помощью экспериментально-психологических тестов. Ориентировка представляет собой сложный психический феномен, состояние которого зависит от состояния других психических функций (памяти, мышления, интеллекта, восприятия, эмоций, внимания), но не сводится к ним и не всегда обнаруживает отчетливый параллелизм с их патологией. Необходимо

иметь в виду возможность несовпадения практической ориентировки, проявляющейся в поведении, и вербализованной ориентировки, обнаруживающейся при целенаправленном опросе или в свободной беседе с больным. При исследовании различных видов ориентировки необходим учет уровня развития больного, его образования, кругозора, круга практических знаний и навыков. Исследование ориентировки помогает выяснению состояния сознания, особенностей его нарушения (помрачение, спутанность, сужение или частичное), дает направление дальнейшему исследованию больного, выбору плана и схемы задаваемых вопросов.

Нарушение ориентировки не всегда является признаком патологии. Незначительные ошибки, неточности в ориентировке во времени могут быть у вполне здоровых людей (психологический аналог патологии). Дезориентировка в месте может наблюдаться после пробуждения от глубокого сна в новой обстановке. Нарушение соматопсихической ориентировки возникает в ряде случаев при сенсорной депривации во время подготовки космонавтов (Херон С. с соавт., 1956).

В психиатрической клинике может наблюдаться потеря всех видов ориентировки — полная дезориентировка, а также нарушение нескольких или отдельных ее видов. Потерю всех или отдельных видов ориентировки необходимо отличать от тотального или парциального их недоразвития при умственной отсталости или органических заболеваниях головного мозга в раннем детском возрасте.

Нарушение автоматизированной ориентировки встречается преимущественно при органических заболеваниях головного мозга с преимущественным поражением нижнетеменных и теменно-затылочных отделов коры больших полушарий головного мозга, при атрофических деменциях, при сосудистых и старческих психозах. При некоторых разновидностях сумеречного расстройства сознания, амбулаторного автоматизма, сомнамбулизма и других исключительных состояниях сознания обнаруживается сохранность довольно сложных видов автоматизированной ориентировки в месте, пространстве, окружающих лицах при выключении сознательной (произвольной) ориентировки во времени и других. Если при мескалиновом, гашишном, ЛСД-отравлении страдают как биологические (примитивные, рефлекторные, элементарные), так и сложные (социально обусловленные) компоненты ориентировки во времени, то при корсаковском синдроме нарушена лишь высшая ее форма — гностическое восприятие времени (Эренвальд), касающееся порядка, последовательности событий, локализации фактов, событий во времени.

Наиболее часто при психических заболеваниях встречается дезориентировка во времени. Она может быть составной частью общей дезориентировки и парциальной. Необходимо определить степень ее выраженности, стойкость, связь с другими видами нарушения ориентировки. Типична дезориентировка во времени при нарушениях памяти, интеллекта, расстройствах сознания.

Дезориентировка в месте и пространстве наблюдается главным образом при грубых расстройствах сознания (помрачение, спутанность, сужение), памяти и интеллекта. При исследовании также определяется степень ее глубины, продолжительность, стойкость, связь с другими видами нарушения ориентировки. Исследование обычно начинается с выяснения ориентировки больного в месте нахождения («Где мы сейчас с Вами находимся?»), затем уточняется знание больным адреса своего места жительства, города, страны и так далее. Следует выяснить — нарушена ориентировка в новом или привычном месте.

Дезориентировка в окружающих лицах наблюдается дезориентировка в окружающих лицах при спутанности сознания, грубой патологии памяти, мышления, интеллекта. При выявлении ее обращается внимание на характер, степень выраженности, продолжительность, стойкость, связь с другими психическими расстройствами, преимущественное нарушение практической или вербализованной формы ориентировки. Эта патология часто проявляется в поведении больного. Тем не менее необходимым является и целенаправленный опрос («Кто находится рядом с Вами? Кто с Вами беседует?» и так далее).

Потеря способности ориентироваться во времени, месте и пространстве в сочетании с фиксационной амнезией, конфабуляциями и афатическими расстройствами наблюдается при двусторонних очаговых поражениях в затылочных долях головного мозга (Dide M., Botcazo, 1902). Дезориентировка во времени, месте, пространстве и окружающих лицах при сохранности аутопсихической ориентировки типична для делирия. Описан «делирий без делирия» (D"olken А., 1901), представляющий собой атипичную форму белой горячки пьяниц, при которой отсутствуют галлюцинации и бред, а основные расстройства заключаются в нарушении ориентировки во времени и пространстве. Этот вариант абортивного алкогольного делирия отличается кратковременным течением.

Дезориентировка

в собственной личности чаще встречается при тяжелой аменции, в далеко зашедших стадиях сенильных и сосудистых психозов. Этот симптом также, как и дезориентировка в месте, обычно проявляется в поведении больного. Больные не могут назвать фамилию, возраст, имена детей, не узнают своего изображения в зеркале, свое изображение принимают за чужое, ведут с ним разговоры.

Нарушение соматопсихической ориентировки имеет место во всех проявлениях расстройства «схемы тела» — аутометаморфопсии. Наблюдается соматопсихическая дезориентировка и у больных шизофренией с бредовым восприятием мира. Это находит отражение в изобразительной продукции больных: склонности к чудовищному деформированному изображению своего тела и его частей, срастания, неразделенности, сочетания его о внешним предметным миром (Бабаян Э. А. с соавт., 1982).

Ситуационная дезориентировка может наблюдаться и у здоровых при пробуждении после глубокого сна. Наиболее типична ситуационная дезориентировка для синдромов с помрачением и спутанностью сознания, а также у больных на выходе из комы, сопора, при тяжелых органических поражениях мозга. При некоторых органических прогрессирующих заболеваниях, при сенильном психозе наблюдается нарушение ориентировки не только в ситуации, но и в пространстве (расстояние до предметов, расположение предметов, определение направления к ним и другое). При очаговом поражении теменно-затылочной области наблюдается «слепота пространства» (Kleist К., 1922), геометрически-оптическая агнозия (P"otzl О., 1928), пространственная агнозия (Marie P., 1906; Paterson A., Zangwill О., 1945). Это одна из форм оптической агнозии, при которой теряется способность ориентироваться в пространстве, в расположении предметов и в расстоянии между предметами.

Дезориентировка может носить продуктивный характер (качественные изменения ориентировки) — это двойная, бредовая, конфабуляторная, экмнестическая, аффективная, включая депрессивную и маниакальную дезориентировки. Апродуктивный (дефицитарный) характер имеют амнестическая, дементная, олигофреническая, апатическая дезориентировки.

Выделяют несколько вариантов двойной ориентировки, отличающихся между собой соотношением сохранности ориентировки в патологическом и реальном мире. Наиболее типична двойная ориентировка при онейроидном синдроме (больной заявляет, что он Иванов, слесарь — в соответствии с истиной, и в тоже время он — Берг, агент иностранной разведки; что он находится в больничной палате и в то же время — это отсек космического корабля). Двойная ориентировка при шизофрении представляет собой проявление шизофренического расщепления — психическая «двойная бухгалтерия» (Блейлер Э., 1911). Больные с многолетней шизофренией, дезорганизованным поведением и расстройством ситуационной и аутопсихической ориентировки могут сохранять ориентировку во времени до часов и дней. При систематической парафрении и параноидной шизофрении наблюдается двойная ориентировка по типу оценки окружающего (места, людей, предметов) как подделанного («как будто те же, но всё же измененные, подставные») и в виде симптомов положительного и отрицательного двойника (по Дж. Вие, 1930). При болезни Пика и при ряде других диффузных органических мозговых процессов, включая лобные поражения травматического генеза (Гиляровский В. А.) выделяется так называемая редуцированная ориентировка (Членов Л. Г., Шуберт А. М.,1940), проявляющаяся в том, что нахождение предметов, манипуляции с ними возможны только с предметами расположенными по отношению к больному по средней линии или поблизости от нее. Редуцированная ориентировка может относиться не только к внешнему пространству, но и собственному телу (сохранение ориентировки только в медиальных его отделах).

Глубина дезориентировки может носить флюктуирующий характер. Колебание ориентировки встречается при обнубиляции, при алкогольном делирии в течение суток и на выходе из аментивного состояния с появлением люцидных «окон». Наблюдается улучшение ориентировки при сосредоточении внимания больного при неглубоком оглушении. Колебание глубины дезориентировки у лиц с сосудистыми и сенильными психозами может иметь место в течение суток.

Объем и точность таких сложных видов ориентировки как ситуационная и ориентировка во времени зависят как от уровня развития и сохранности интеллекта, так и от сохранности внимания, наблюдательности, эмоций и других психических функций. При неточной ориентировке или ее отсутствии необходимо использовать подсказку, оказать больному некоторую помощь, при этом следует отмечать ее эффективность или неэффективность. Важно обратить внимание на особенности реакций больного на свои ошибки, незнание и беспомощность, а также — на попытки и способы их оправдания и компенсации. Последние характеризуют степень сохранности ядра личности (значительная степень сохранности его наблюдается при неглубоком психоорганическом синдроме, при начальных стадиях лакунарной деменции и некоторых разновидностях корсаковского синдрома, при ряде органических мозговых заболеваний; нарушение ядра личности характерно для грубых органических деменций, тотального слабоумия).