Основы интенсивной реабилитации. Травма позвоночника и спинного мозга
Шрифт:
В. Возникновение различных форм чувствительности от парестезии и жжения до нормальной в областях, где чувствительности раньше не было, свидетельствует о положительной динамике реабилитационного процесса. Восстановление такого вида чувствительности, как «ощущения объемности», то есть появления чувства длины и ширины тела и конечностей у парализованных больных, связано с восстановлением проприоцепции и поверхностной чувствительности.
Г. В процессе реабилитации наблюдается появление болевой чувствительности в зонах, где локально отсутствовала чувствительность, но, ввиду их малой площади больной не обращал на них внимания. Болезненность усиливается при пальпации этих зон и исчезает при продолжении лечения. Это свидетельствует о восстановлении нормальной чувствительности в пораженных участках.
Д. Чувство сонливости
Здесь коротко отмечены эффекты, возникающие при интенсивной реабилитации спинальных больных.
1. Чувствительность мышц. При восстановлении тонуса мускулатуры появляется чувство собственных мышц, болит каждая мышца, это состояние длится 3–7 дней. Феномен напоминает боли в мышцах у спортсменов после тренировки.
2. Одновременно появляется чувство озноба, повышение температуры тела, связанное с нарастанием интенсивного мышечного обмена и поступлением в кровь продуктов метаболизма из парализованных мышц.
3. Восстановление «тепловой чувствительности» (термин взят в кавычки, так как общепринятый термин не соответствует реальным ощущениям больного). Больные отмечают, что у них становятся теплыми руки и ноги, которые до этого были холодными. При этом реакция температурных рецепторов и анализ в коре мозга могут не соответствовать реальным температурным раздражителям. Например, горячий предмет, приложенный к участку кожи, может восприниматься как холодный и наоборот. При продолжении реабилитации температурные ощущения становятся все более адекватными.
4. Восстановление чувствительности тазовых органов:
а) усиление перистальтики кишечника приводит к восстановлению чувства «наполнения живота» и появлению позывов на дефекацию; вначале позывы не соответствуют реальному акту, но затем этот процесс нормализуется (хотя могут не доходить до прежних ощущений у больных с анатомическим перерывом спинного мозга);
б) чувствительность при мочеиспускании у мужчин возникает быстрее, чем у женщин, что связано с большим количеством рецепторов по ходу мочеиспускательного канала у мужчин, чем у женщин;
в) половая чувствительность у мужчин (эрекция по утрам и эрекция на сексуальные фантазии) свидетельствует о прогрессирующем восстановлении тазовых функций и функций половых органов у спинальных больных. Более подробной информацией автор не располагает, так как основные цели реабилитации парализованных больных были иными, но факт заслуживает внимания и может заинтересовать урологов и сексопатологов.
5. Парестезии — чувство «мурашек», гиперпатии, гиперестезии и даже появление фантомных болей в тех местах, где ранее не определялось никаких видов чувствительности у парализованных больных, свидетельствуют о положительной динамике восстановления чувствительности.
6. Обратное развитие клиники синдрома Броун-Секара. Автор неоднократно наблюдал у пациентов с травмой спинного мозга и полной поперечной блокадой проводимости интересный феномен, который пациенты описывали так: «Через 1–2 месяца после начала проведения процедур интенсивной реабилитации возникало ощущение, как будто я лежу разделенный тонким стеклом на две половинки (левую и правую) от головы до промежности». При этом сознание подсказывало, что такого не может быть. Ощущение сохранялось в течение 2–4 часов, а затем исчезало. На следующий день у таких больных резко стиралась симптоматика синдрома Броун-Секара, то есть «уравновешивались» чувствительность кожи и тонус мышц на контрлатеральных сторонах. Исчезновение синдрома Броун-Секара наблюдается не у всех больных. Автор связывает этот феномен с восстановлением коллатеральных путей проводимости при поперечной блокаде проводящих путей спинного мозга.
Указанные выше эффекты, по мнению автора, могут служить определенными критериями для практических врачей, применяющих интенсивную реабилитацию. Правильные понимание и трактовка явлений помогут избежать ошибок и осложнений.
Приложение 2
НЕКОТОРЫЕ ПРИНЦИПЫ ДЕОНТОЛОГИИ В РЕАБИЛИТОЛОГИИ
В
Пациент верит врачу, и это заставляет его отказаться от поиска возможности реабилитировать себя и восстановить утраченную функцию. Он переходит из состояния активного поиска способов реабилитации в состояние пассивной приспособительной жизнедеятельности, которая снижается с каждым днем из-за последующего нарушения функций тех или иных органов.
Приспособительные реакции — это иное качественное состояние. Оно на ступеньку опускает больного к состоянию вегетативного существования.
Волевой компонент при реабилитации — важный качественный критерий при прогнозе восстановительного лечения. Можно привести здесь примеры восстановления таких известных личностей, как спортсмен Юрий Власов, известный артист Владимир Винокур и многих других. Всеми этими больными двигало одно — необходимость восстановления сниженных и утраченных функций для выживания, то есть повышения своей жизнеспособности. Эти люди пошли по пути отказа от способов приспособительной реабилитации. Основное, что им помогло восстановиться, это наличие анатомического субстрата, который должен исполнять свою специфическую функцию, осознание необходимости восстановления функции и сила воли!
Необходимость той или иной функции для выживания определяется сознанием. Сознание — мыслительный процесс, формирующийся под воздействием информации, поступающей из внешней среды. Естественно, что только осознание необходимости функции того или иного органа для выживания является движущей причиной восстановления, формирования и развития утраченной (сниженной) функции у больных и инвалидов.
Врач-реабилитолог должен четко представлять себе вышеизложенное, своими действиями и словами формировать у пациента сознание необходимости восстановления утраченных функций. Он должен запретить окружающим помогать пациенту в тех случаях, когда последний может справиться сам. Необходимо поощрять любые устремления пациента к самостоятельности и, если это необходимо, быть жестким и требовательным к пациенту, пресекать лень и истерики. Реабилитолог должен четко себе представлять психологию инвалидов, которые до встречи с ним вели замкнутый образ жизни и были окружены излишней заботой. Зачастую больные избалованы собственной исключительностью, сочувствием окружающих. Они привыкли, чаще подсознательно, чем сознательно, использовать свою ущербность для выживания. Они ревнивы и требуют к себе повышенного внимания. Пациенты, не знакомые со способами скоростной реабилитации, как правило, находятся в депрессивном состоянии.
У пациентов с тетраплегией часто возникают суицидальные мысли. Некоторые смиряются со своим положением инвалида и даже извлекают из этого определенную выгоду. С каждым годом инвалидности вера в выздоровление у них угасает. Некоторые пациенты неадекватно эйфорично оценивают свое состояние, готовы лечиться где угодно, как угодно и чем угодно. Для таких пациентов инвалидность — образ жизни, а лечение — его разнообразие. За время инвалидности многие пациенты побывали в различных реабилитационных центрах, видели подобных больных без признаков реабилитационного прогресса. Их пессимизм понятен. Тяжелая физическая и психологическая травма делает их замкнутыми, истеричными и, как правило, очень внушаемыми. Все пациенты этой группы на вопрос «Хотите ли Вы восстановиться?» ответят положительно и будут уверять, что они только об этом и мечтают. В действительности же многие из них только мечтают,но помогать врачу, выполнять его требования не будут. Они исходят из ложной установки собственной исключительности: весь мир крутится вокруг них, все им обязаны помогать, это они осчастливили врача тем, что разрешили себя лечить. Опытный врач-реабилитолог прежде всего должен выяснить, кому нужна реабилитация: больным или родственникам, которые устали от этих больных. Врач с первого дня своего появления должен сломать сложившийся стереотип мышления и поведения не только больного, но и окружающих его людей.