Основы интенсивной реабилитации. Травма позвоночника и спинного мозга
Шрифт:
На период появления отеков в нижних конечностях из-за отсутствия чувствительности пациентов на ночь укладывают в позу лягушки с разведенными нижними конечностями, полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах, в приподнятом положении. Обычно ноги укладывают на подушки. Если же пациент может лежать на животе, то ночь он должен лежать на животе или на боках. При этом надо следить, чтобы не пережимались крупные магистральные сосуды во избежание позиционного сдавления тканей. Особенно важно эти меры профилактики соблюдать у пациентов с анатомическим перерывом спинного мозга и вялыми формами паралича.
Стадия отеков при интенсивном реабилитационном процессе заканчивается к концу 3-4-й недели. Для ускорения прохождения стадии отеков можно
ТРОФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ. ПРОЛЕЖНИ
В литературе (Гайдар Б.В. и соавт., 1998) подробно описан патогенез пролежней, предлагаются классификация и способы лечения. Регресс пролежней, с которым столкнется врач при проведении интенсивной реабилитации, ранее никем не описан, поэтому рассмотрим его подробнее.
Если у пациентов были пролежни, которые затянулись тонким слоем эпидермиса, то регресс заболевания неизбежно пройдет через стадии:
а) вскрытие пролежней;
б) появление очагов черного некроза;
в) усиление кровенаполнения тканей, окружающих раневую поверхность, их отек, гиперемия;
г) кровотечение из ран;
д) нагноение и отторжение некротических участков тканей раневой поверхности (при глубоких пролежнях, с вовлечением в процесс надкостницы и кости, возможно отхождение секвестров);
е) усиленная регенерация тканей в области раны, причем одним из отличительных признаков является регенерация тканей от дна раневой поверхности послойно кверху (кость, надкостница, мышцы, кожа). Как известно, патологический процесс, заканчивающийся рубцеванием, идет сверху вниз, то есть по направлению от кожи к кости;
ж) регенерация кожного эпителия.
Иллюстрацией к изложенному является процесс регенерации тканей в пяточной области левой и правой стоп у пациента А., 33 лет, получившего травму в авиакатастрофе (фото 10.1а-10.1д, 10.2б-10.2д).
Диагноз: тяжелая черепно-мозговая травма. Переломовывих Th IX— Th XIIс повреждением спинного мозга. Перелом правого бедра. Переломы нижней трети правой и левой голеней и голеностопного сустава. Множественные переломы костей свода стопы и пальцев. Травматический отрыв бугра правой пяточной кости и части ахиллова сухожилия. Перелом нижней трети левого предплечья. Нижняя параплегия. Нарушение функции тазовых органов. Пациенту сделан задний спондилодез металлическими пластинами. В результате нагноения удален фрагмент диафиза правого бедра (10 см), остеосинтез аппаратами наружной фиксации. В области правого бедра сформировался ложный сустав. Остеосинтез аппаратами наружной фиксации костей правого бедра в течение полутора лет оказался неэффективным.
Во время нахождения в стационаре в первый месяц после травмы у пациента развились пролежни в крестцовой области и пяточных областях. В области крестца сделана пластика. На пятках в результате консервативного лечения пролежни затянулись тонким слоем эпидермиса.
При поступлении на реабилитацию через 1 год 6 месяцев после травмы ран в области пролежней не было (фото 10.1а, 10.2а). Через неделю от начала реабилитации на пяточных областях и в области правой коленной чашечки на месте бывших пролежней появились раны с участками черного некроза.
Вокруг раны наблюдаются гиперемированные ткани (вторая неделя). На третьей неделе, в ране идет активный регенерационный процесс. Участки черного некроза [8] лизируются и замещаются
8
В клинической практике принято удалять некротизированные ткани с поверхности ран. В данном случае при регрессе пролежней и интенсивной регенерации тканей нежелательно удалять очаги черного некроза, так как выделяемые ими медиаторы воспаления, протекающие в паравоспалительных зонах процессы апоптоза, являются стимуляторами регенерационного процесса. (Это явление описано в сборнике «Программированная клеточная гибель» под редакцией В.С. Новикова). Попытка очистить рану от очагов черного некроза приведет к замедлению регенерационных процессов. Особенно нежелательно допускать очистку раны в области крупных суставов, потому что это приведет к углублению деструктивного процесса с последующим разрушением суставной сумки и вскрытию полости сустава.
5-6-я недели реабилитации. Начинается усиленная регенерация эпителия кожи. Дефект полностью закрывается специализированными тканями. Интересно, что регенерирующие ткани заполняют объем дефекта и продолжают регенерировать до тех пор, пока не достигнут исходного физиологического уровня.
а. Первый день. Перед реабилитацией на месте бывших пролежней тонкая кожа с сухой корочкой. Гипотрофия окружающих тканей. Конечность холодная.
б. Конец первой недели. Появились зияющие раны. Виден участок черного некроза. Обработка перекисью водорода, повязка с «Левосином». Конечность теплая.
в. Конец второй недели. Участки черного некроза заместились обильными розовыми грануляциями, регенерирующими специализированными тканями. Повязка со смесью «Левосина» и «Солкосерила».
г. Конец третьей недели. Весь объем ран заполнен регенерирующей специализированной тканью. Повязки с «Солкосерилом».
д. Четвертая-пятая недели. Идет активная регенерация кожного эпителия. Раны, закрываются. Мазевые повязки отменяются. Обработка слабым раствором марганцовокислого калия.
Фото 10.1. Левая пяточная область
а. Первый день. Перед реабилитацией на месте бывших пролежней тонкая кожа с сухой корочкой. Гипотрофия окружающих тканей. Конечность холодная.