Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса

Дэр Кристофер

(10) Сопротивления, связанные с характером, описанные Вильгельмом Рейхом (Reich, 1928, 1929, 1933). Данный вид сопротивлений объясняется «устойчивостью» черт характера, которые могут удерживаться пациентом даже после того, как породившие эти черты первоначальные конфликты сгладились или исчезли. Эти черты не вызывают у пациента чувства угнетения, а потому являются для него приемлемыми. Боески (Boesky, 1985) высказал мысль о том, что понятие сопротивления характера должно быть оставлено вообще и что «рассматривать сопротивления характера как нечто специфическое, отличное ото всех других видов сопротивлений означает вносить в данную проблему лишнюю путаницу». С другой стороны, Кернберг (Kernberg, 1980a) решительно выступает за сохранение данного понятия и подчеркивает значение учета таких сопротивлений при оценке анализируемости ситуации.

Сопротивления, являющиеся результатом неизменяемых сторон структуры характера пациента, несомненно, имеют большое значение при проведении анализа. Сандлер (Sandler, 1988) выдвигает

мысль о том, что незыблемая «горная порода» пациентов (Freud, 1937с) может рассматриваться как «специфическая психобиологическая основа, в значительной степени включающая в себя структуры, созданные специфическим развитием индивида в специфических взаимоотношениях между ним и его окружением, в особенности, как результат взаимодействия младенца с лицом, осуществляющим о нем заботу. Конечно, это ставит пределы тому, чего можно достичь с помощью психоанализа… Пренебрегать такими факторами и рассматривать любую ситуацию как поддающуюся анализу – не самый лучший способ для психоаналитика. К этому имеет отношение и выдвинутое Анной Фрейд понятие ограничения эго. Она (Sandler & А. Freud, 1985) говорит:

«Ограничение эго имеет дело с неприятным воздействием, вызываемым связанным с внешней средой опытом. Идея состоит в том, что после того, как ребенок однажды испытывает опыт, вызывающий подобные последствия, самой естественной реакцией для него является нежелание попасть в такую же ситуацию еще раз. Такое поведение ни в коем случае не является проявлением работы невротического механизма, – в действительности это один из механизмов, который помогает нам построить свою индивидуальность. С самых ранних времен существования человека им руководила тенденция избегать неприятного, и, в конце концов, кому может понравиться испытывать неприятные ощущения? Наше эго подсказывает нам, что есть и другие вещи, которые мы могли бы делать вместо того, чтобы испытывать неприятности».

Роль сопротивления при анализе у детей подробно обсуждается в работе Сандлера, Кеннеди и Тайсона (Sandler, Kennedy & Tyson, 1980). Они отмечают, что при анализе ребенка «необходимо искать сопротивления коммуникациям и кооперированию вообще, а не сопротивления свободным вербальным ассоциациям».

Хотя два последних вида сопротивления, очевидно, связаны между собой и могут считаться формами «вторичных преимуществ», основа сопротивления отлична от того, что обычно считается «вторичным преимуществом». Высказывалось предположение, что адаптивное решение, – будь то невротический симптом, черта характера или какой-то другой способ функционирования, – может быть усилено (и, таким образом, может вызвать сопротивление каким-либо изменениям, как только исчезает «первичное преимущество») из-за того, что предсказуемость такого способа адаптации и его доступность в качестве метода функционирования способствуют упрочению у пациента чувства безопасности (Sandler, 1960a). Это явление описывалось Сандлером и Иоффе (Sandler & Joffe, 1968) и связывалось ими с устойчивостью («живучестью») психологических структур, рассматриваемых как паттернизированные аспекты поведения (поведенческие схемы, стереотипы). Они отмечают:

«Некоторые структуры могут формироваться для разрешения надвигающегося конфликта. Но они могут удерживаться и использоваться для поддержания чувства безопасности пациента даже после того, как первоначальные импульсы, способствовавшие выработке данной структуры, уже перестали действовать. Возможно, что такие структуры наиболее легко поддаются изменению через бихевиориальную (поведенческую) терапию. Таким путем невротический симптом (и содействующие ему структуры) может быть направлен, например, к разрешению угрожающего конфликта между инстинктивным желанием и внутренними (супер-эго) стандартами индивида. Но тот же симптом может действовать точно также и в последующем, уже как средство упрочения чувства безопасности, и, если здесь возможны и доступны другие способы достижения чувства такой безопасности, то может быть выработано и использовано другое, более приемлемое решение, а использование прежней структуры (симптоматической) замедлено и угашено… Все системы и техники психотерапии (включая поведенческую) изобилуют потенциально альтернативными решениями, обеспечивающими соответствующую безопасность, и они могут быть использованы пациентом».

Никто из психоаналитиков не подвергает сомнению что важной частью психоаналитического процесса должны быть разъяснение психоаналитиком пациенту его сопротивлений и попытка заставить его рассматривать их как препятствия, которые необходимо осознать и преодолеть. Это может оказаться отнюдь не легкой задачей, поскольку пациент обычно прибегает ко всевозможным попыткам оправдать свое сопротивление и рассматривать его как естественно следующее из текущих обстоятельств. Пациент может бессознательно считать успешное проведение психоаналитического процесса угрозой безопасности невротическому равновесию, которое ему удалось установить. Эта угроза может быть столь велика, что он может проявить собственное сопротивление путем «бегства к здоровью» и оправдать прекращение лечения тем, что симптомы, по крайней мере на какое-то время, исчезли. Страх

перед последствиями психоанализа может оказаться столь сильным, что он перевесит первичные и вторичные достижения, «вырученные» из симптомов. Механизмы, с помощью которых может осуществляться «бегство в здоровье», на наш взгляд, изучены недостаточно, но кажется вероятным, что этот процесс может иметь место, когда вторичные выгоды от болезни сыграли важную роль в поддержании симптомов после того, как первичные выгоды от симптомов уменьшились или исчезли совсем. «Бегство в здоровье» следует отличать от отрицания симптомов, которое также может быть использовано для оправдания прекращения лечения в случае, когда вызываемые лечением сопротивления перевешивают значение союза ради выздоровления.

Хотя сопротивление изначально рассматривалось в терминах сопротивлений пациента воспоминаниям и свободным ассоциациям, ясно, что это понятие вскорости расширилось, в результате чего в него оказались включенными все препятствия целям и процедурам лечения, исходящие от пациента. В психоанализе и психоаналитической психотерапии сопротивления преодолеваются с помощью интерпретаций, осуществляемых психоаналитиком, и других приемов (гл.10). Форма и контекст сопротивления стали рассматриваться как полезный источник информации для психотерапевта. Такой взгляд на сопротивление позволяет вывести данное понятие за пределы психоанализа во все виды лечения, и мы можем наблюдать проявление сопротивления даже в обычной медицинской практике, в виде забываемой пациентами необходимости визитов к врачу, недопонимания его указаний, стремления прервать лечение и тому подобного. Различные методы лечения могут стимулировать разные источники сопротивления, и этим объясняется то, что один метод может быть с успехом применен при лечении конкретного пациента, в то время как другой не дает никаких результатов. В действительности, некоторые методы лечения, возможно, обязаны своим успехом тому, что они не затрагивают определенные источники сопротивления, тогда, как другие, что не менее очевидно, не приносят результатов, поскольку при их применении плохо учитывается возможное сопротивление. Но во всех этих ситуациях само сопротивление может оказаться источником полезной информации.

ГЛАВА 8

НЕГАТИВНАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ (НТР)

Клиническое понятие негативной терапевтической реакции было включено в термины, обсуждаемые в данной работе, по ряду причин. Это понятие занимает важное место в истории психоанализа, ибо оно представляет клиническое явление, которое Фрейд (Freud, 1923b) выбрал для демонстрации воздействия «бессознательного чувства вины» и для доказательства существования того, что он представлял как особый ментальный механизм – супер-эго. Негативная терапевтическая реакция (НТР) как понятие широко используется в клиническом психоанализе, хотя с того времени, как его сформулировал Фрейд, на эту тему написано весьма немного. В отличие от таких понятий как перенос (главы 4 и 5) и отреагирование (глава 9) термин НТР не нашел широкого применения вне сферы клинического психоанализа. Это весьма удивительно, поскольку его, по-видимому, было бы легко применить без всяких изменений к широкой сфере клинических ситуаций.

Явление НТР в психоаналитическом лечении впервые было описано и сформулировано Фрейдом в следующем виде (Freud, 1923b):

«Существует категория людей, ведущих себя весьма специфически во время аналитического процесса. Когда кто-то выражает надежду на успешное прохождение ими курса лечения или удовлетворение по поводу сделанного ими прогресса в лечении, они проявляют признаки недовольства, и при этом их состояние неизменно ухудшается. На первый взгляд, это может быть воспринято как вызов, как попытка доказательства своего превосходства над лечащим врачом, но при более глубоком и беспристрастном анализе выводы меняются, – приходится признать, что такие люди не только не могут переносить какую-то похвалу в свой адрес или положительную оценку своих действий, но и обратным образом реагируют на прогресс в лечении. Всякое решение, принимаемое конкретно в ходе лечения, и у других людей дающее улучшение состояния (или, по крайней мере, приводящее к временному исчезновению симптомов), у таких пациентов усиливает болезненное состояние, вместо улучшения наступает его ухудшение».

Фрейд связывает это явление с действием того, что он рассматривал как бессознательное чувство вины, возникающее благодаря голосу совести пациента (аспект супер-эго). В этих случаях болезнь можно рассматривать, по крайней мере отчасти, как выполняющую функцию устранения или уменьшения чувства вины больного. При этом симптомы выражают потребность в наказании или страдании, попытку успокоить излишне строгую или критически настроенную совесть. Отсюда следует, что выздоровление или перспективы выздоровления представляют собой нечто вроде угрозы для таких пациентов, а именно опасность испытать острое и, возможно, даже невыносимое чувство вины. Можно предположить, что в некотором смысле состояние полного освобождения от симптомов болезни для таких пациентов представляет собой исполнение бессознательных желаний, испытанных в детстве, исполнение которых как бы внутренне запрещено.