Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса
Шрифт:
Гринейкр (Greenacre, 1950) также считает отреагирование явлением привычки, порождающим особые проблемы в терапевтической «технологии». Она определяет отреагирование как «особую форму памяти, при которой старые воспоминания вновь проигрываются в более или менее организованной и часто лишь слегка завуалированной форме. Это вовсе не четко осознаваемое визуальное или вербальное воспоминание, здесь отсутствует и сколько-нибудь ясное осознание того, что данная специфическая активность мотивируется памятью. Его поведение кажется самому субъекту вполне объяснимым и соответствующим ситуации». Эта последняя черта отреагирования, его «эго-синтонное» качество, подчеркивается и в большинстве последующих работ по данному вопросу (например, Blum, 1976; Greenson, 1966, 1967).
Связанные с развитием детерминанты привычных форм отреагирования рассматриваются также Гринейкр; к детерминантам, перечисленным Феникелем (Fenichel, 1945b), она добавляет «особую склонность к визуальной чувствительности, порождающую тенденцию к драматизации, и в большой
В последние годы возросла тенденция применять этот термин к обозначению самых различных видов действий. Существует отдельная работа под названием «Отреагирование» (Abt & Weismann, 1965; 1976), посвященная рассмотрению столь разнообразных поведенческих расстройств, как употребление наркотиков, алкоголизм, психосоматические нарушения, ожирение, гомосексуализм, неспособность к учебе и тому подобное, классифицируемых как особые формы отреагирования. В предисловии к своей монографии Беллак (Bellak, 1965) замечает:
«Даже если понятие отреагирования рассматривать в более узком смысле, оно имеет большое социальное значение. Расстройство характера, сказывается ли его эмоциональное влияние лишь в малой семейной группе, или связано с человеком, деятельность которого осуществляется на государственном уровне, – это серьезная проблема. Малолетний преступник, взрослый рецидивист, наркоман, обыкновенный психопат или подверженный психотическому расстройству политический деятель – все это проблемы большой социальной важности, требующие своих решений. Необходимо узнать, как предотвратить развитие таких нарушений и понять их достаточно глубоко, чтобы быть в состоянии контролировать их терапевтически или социально, и уже сейчас необходимо срочно научиться предсказывать, в каких конкретных случаях и когда можно ожидать появления действий, связанных с отреагированием».
Точно такую же формулировку, в которой данное понятие из клинического расширяется до понятия общей психологии, мы находим и в работе Елены Дейч (Deutch, 1966):
«Все мы до некоторой степени способны отыгрывать под влиянием пережитых в прошлом ситуаций, ибо никто из нас не свободен от регрессивных тенденций, подавленных желаний, более или менее осознанных фантазий и т. д. Художник, например, отреагируя, создает произведение искусства – невротики всех видов и степеней в отреагировании проявляют симптомы своей болезни, у истериков это выражается в резких переходах от одного состояния к другому и часто в появлении очень драматических сумеречных состояний, у больных с навязчивыми состояниями – в их склонности к определенным церемониям, у больных психозами – в галлюцинациях и маниях, у лиц с отклоняющимся поведением – в антисоциальных поступках».
Такое расширение понятия, по-видимому, совершенно лишает его первоначального значения. Представляется неудачным и то, что в литературе не используется такой, например, термин, как «разыгрывание» (enactment) с тем, чтобы различать общую тенденцию к импульсивным или нерациональным действиям и Отреагирование как таковое, в контексте лечебного процесса. Более того, такое расширение понятия, по-видимому, усиливает его пейоративное (уничижительное) значение.
Феникель однажды заметил (Fenichel, 1941), что «о так называемом отреагаровании надо думать с терапевтической точки зрения. У индивидов, которые, в общем, не подвержены отреагированию, его появление есть благоприятный знак того, что в анализе случилось нечто, что мы можем и должны использовать при выяснении бессознательных процессов, лежащих в основе отреагирования». Однако в более современных работах также отмечено отрицательное отношение к столь неразборчивому употреблению рассматриваемого термина, и некоторые авторы выступают за возврат к его более узкой трактовке, в первую очередь для обозначения разыгрывания (enactment) бессознательных стремлений в ходе лечения (например, Bilger, 1986; Blum, 1976; Erard, 1983; Limentani, 1966; Greenson, 1967; A. Freud, 1968; Rangell, 1968). В свете этой тенденции наблюдается отход от того, чтобы рассматривать отреагирование как явление
Расширение клинического понятия отреагирования до такой степени, чтобы оно включало в себя формы действия, не являющиеся простым отражением сопротивления, вновь возродило проблемы, связанные с определением этого понятия. Так, Лапланш и Понталис (Laplanche & Pontalis, 1973) замечают: «Одна из самых насущных проблем психоанализа состоит в том, чтобы провести различие между переносом и отреагированием, не основываясь на чисто технических критериях… Выполнение этой задачи предусматривает переформулировку понятий действие и актуализация и выведение нового определения различных модальностей коммуникации». В сферу этой задачи входят и попытки разграничить различные виды действия. Гринсон (Greenson, 1966) предлагает различать переживание вновь (re-living), симптоматические акты и отреагирование. Рейнджел (1968, 1981) проводит различие между отреагированием, нормальным действием и действием невротическим. Томэ и Кэхеле (Thomae & Kaechele, 1987) пишут, что при любой попытке пересмотреть данные понятия необходимо принять во внимание следующие моменты:
«аффективные и импульсивные абреакцию и контроль; слепое отреагирование и целенаправленное действие; моторную разрядку и высокоорганизованный поведенческий акт, такой как игра и сценическое изображение, структурирование связей, творческие достижения и другие способы разрешения напряжений и конфликтов с помощью дифференцированных и сложных форм движения и действия; отреагирование как результат и разрешение защитных и адаптивных потенциалов, имеющихся в распоряжении индивида в его отношениях с окружающей средой».
Те же авторы приводят список бессознательных условий, способных усиливать тенденцию к отреагированию. Сюда относятся:
«ранние травмы, наносящие ущерб способности образовывать символы, поскольку память и запоминание связаны с усвоением словесных символов, которые сами по себе приводят к состоянию, при котором аппарат памяти обладает полезной структурой… Нарушения ощущения реальности, визуальной сенсибилизации, фиксаций на уровне „магического действия“ есть различные виды условий, способные сместить акценты вербального языка на язык действий. В то же время фантазии и действие являются возможными довербальными средствами разрешения проблемы и коммуникации».
Весьма большая группа авторов признает, что действия, которые можно охарактеризовать как отреагирование, встречаются в каждом случае проведения психоанализа (Boesky, 1982). Подчеркивается, что даже в тех случаях, где отреагирование рассматривается как результат сопротивления, оно может служить также и функции коммуникации (например, Erard, 1983; Greenson, 1966; Langs, 1976). В самом деле, в последние годы особый акцент делается на связи отреагирования с контрпереносом психоаналитика.
Психоаналитик оценивает пациента в терминах своей собственной системы ценностей и своей собственной личности (Klauber, 1981). Вследствие этого поведение, которое один психоаналитик может рассматривать как проявление отреагирования, другой может считать примером нормального и адаптивного поведения. Гибкость мышления аналитика и его способность к терпению и пониманию бессознательного смысла поступков пациента должны помогать ему решить, является ли поведение последнего отреагированием или нет (Bilger, 1986; Thomae & Kaechele, 1987). Контрпереносная реакция психоаналитика на отреагирование пациента может явиться ценным источником информации относительно ролевого взаимодействия, которое пациент пытается спроецировать на ситуацию (Sandler, 1976). Клувер (Kluewer, 1983) пишет, что «совращение» аналитика в отреагирование, в котором тот участвует вместе с пациентом, то есть участие в диалоге может стать способом достижения новых инсайтов, точно так же, как и контрперенос. В соответствии с этим Билджер (Bilger, 1986) высказывает мысль о том, что классификация поведения как отреагирования основывается в большей степени на ощущении давления, которое испытывает аналитик, на ощущении того, что пациент перешел положенные границы, нежели на характере самого поведения: диагностика отреагирования делается целиком зависимой от характера контрпереноса. Он указывает на то, что все более доходчивое подчеркивание положительных, творческих, основывающихся на диалоге аспектов отреагирования не должно привести к отрицанию аналитиком его негативных черт, то есть тех аспектов этих черт, которые аналитик ощущает как сопротивление. Понимание аспектов отреагирования, связанных с сопротивлением, может обеспечить более близкий доступ к негативному переносу при анализе (см. глава 4).