Павлов И.П. Полное собрание сочинений. Том 1

Павлов Иван Петрович

Первый орган, иннервируемый блуждающим нервом, это гортань. Изменения, которые происходят при параличе блуждающего нерва на шее, будут, во-первых, сужение голосовой щели и более или менее постоянное ее положение, тогда как нормально она постоянно меняет свой просвет, приспособляясь к дыхательным фазам и к другим условиям, затем невозможность запирания этой щели при глотании. Для того чтобы пищевые массы не попадали в дыхательные пути, голосовая щель запирается, и этим природа, между прочим, препятствует инородным телам попадать в легкие. Поэтому одни говорят, что, вследствие сужения и отсутствия расширения голосовой щели при вдыхании, животное умирает от асфиксии, от нарушения нормального обмена газов, другие, специально обращая внимание на го, что во время глотания голосовая щель не запирается, думают, что причиной смерти является попадание из полости рта легкие слюны и пищи, их загнивание и вследствие того раздражение ткани и образование убийственного пневмонического процесса. Далее, блуждающий нерв стоит в анатомическом отношении к легким, и есть не мало авторов, которые процесс в легких считают ответственным за смертельный исход оперированных собак, тем более что легкие представляются в патологическом состоянии. Масса

авторов констатирует там пневмонический процес тем или другим характером. Одни думают, что заболевание легких после перерезки блуждающего нерва связано с тем, что имеется огромное растяжение травматизированных легких. Известно, что после перерезки блуждающего нерва имеется замедление дыхания, меняется тип его, оно делается редким, но чрезвычайно глубоким. Далее обращают внимание на то, что при перерезке блуждающего нерва, может быть, парализуется бронхиальный n. vagus, т. е. нервы, иннервирующие бронхиальные мускулы, и оттого застаиваются воздух и слизь в легочных ветвях и в конце концов нарушается самый газовый обмен. Затем существует мнение, что n. vagus, будучи сосудодвигательным нервом, после перерезки вызывает гиперемию легких, которая ведет к сужению легочного пространства в альвеолах, к экссудатам, к крайне легкой ранимости и раздражительности, что дает местнсе основание для происхождения патологических процессов. Наконец есть еще некоторые, которые думают, что смерть происходит от перенапряжения дыхательных мускулов.

Затем следует сердце. Блуждающий нерв стоит к нему в совершенно определенном отношении как замедляющий нерв. После перерезки его сердце бьется учащенно, и потому воображали, что смерть могла произойти от паралича сердца. Некоторые думали, что в блуждающем нерве есть трофические нервы сердца, перерезка которых является поводом к перерождению или атрофии сердца.

Далее винили в смерти расстройство пищеварительного канала, потому что n. vagus стоит в совершенно определенном отношении к пищеварительному каналу, он есть двигательный нерв глотки, пищевода, желудка и кишек, причем эти авторы обращали внимание на то, что под влиянием перерезки блуждающего нерва имеется паралич отверстия желудка, имеется, например, полузакрытое состояние cardia, вследствие чего при нормальной еде пища скопляется в пищеводе, и смерть наступает от рвоты или от истощения. Наконец в последнее время прочно установлена функция n. vagus как секреторного нерва главных желез желудка и поджелудочной железы, и можно думать, что перерезка его останавливает или искажает пищеварительный процесс, что отзывается на здоровье животного или путем истощения, или, в отсутствие нормального количества сока, вследствие загнивания пищи образуются гнилостные продукты, которые и убивают животное. Итак, вы видите целый ряд объяснений причины смерти при перерезке n. vagus, но, конечно, тут есть причины основательные и неосновательные. Пересмотрим еще раз объяснения, требуя от каждого настоящих оснований. При доказательстве правильности того или другого объяснения авторы, конечно, пользовались всеми данными. следили за родом смерти животного, за картиной ее, после смерти производили патологоанатомические исследования. Наиболее частым приемом была перерезка отдельных ветвей этого нерва. Начнем опять рассмотрение наше сверху. Закрывание голосовой щели - факт, который считается точным положением физиологии, и смерть совершенно возможна на основании этого момента. Животные, особенно молодые и, например, кошки, погибают в полчаса - три часа при бесспорной картине асфиксии вследствие перерезки одного из nn. laryngei inferioris. Так что этот момент надо считать как действительный момент.

Следующий факт - неспособность щели закрываться во время глотания - также должен быть принят во внимание. Если вскрыть животное с перерезанным n. vagus, то в трахее и бронхах найдете загнивающую слюну и остатки пищи, что последовательно обусловливает пневмонический процесс и смерть.

Паралитическую гиперемию (на чем настаивал Шифф) нельзя считать доказанной. Дело в том, что вопрос нерешенный составляет ли n. vagus сосудодвигательный нерв легких. Но если бы, действительно, n. vagus был сосудодвигательным нервом легких и паралитическая гиперемия давала повод к сжатию трахеи, то нужно было бы ожидать при перерезке одного блуждающего нерва того же эффекта, но известно, что односторонняя перерезка не имеет почти никакого влияния.

Относительно сердца показания тоже довольно расходятся, но существуют факты, заставляющие верить, что учащение сердцебиения после перерезки не виновато в смерти. Что касается до трофического действия, то, повидимому, перерезка их, как и замедляющих волокон, не имеет влияния. Тем не менее есть авторы, утверждающие, что при перерезке блуждающего нерва в сердце получаются явления, указывающие на нарушение его питания или на жировое перерождение, а некоторые констатировали даже дегенеративный процесс, зернистое перерождение и т. д.

Что Что касается до причин смерти, указываемых в расстройстве пищеварительного канала, то за последнее время здесь особенно обратило внимание расстройство пищеварительной функции. Конечно, не без значения остается расстройство иннервации cardia. Если после перерезки n. vagus имеется закрытие cardia, то пища скопляется в нижнем конце пищевода, который расширяется, пища загнивает и выбрасывается рвотой, причем в желудок сплошь и рядом ничего не попадает. Наконец последний факт, особенно разработанный и выдвинутый Людвигом и Крейлем, - это расстройство пищеварительной работы, причем констатируется длинным рядом авторов, что у таких животных в желудке (при желудочной фистуле) вместо пищеварения происходит гниение пищи. Понятно, если желудок и внутренности являются местом энергичного гнилостного процесса, то это не может остаться безразличным и должно повести к заболеванию и даже к смерти.

Таким образом из обзора объяснений мы останавливаемся на закрытии щели, которое ведет к асфиксин, на отсутствии запирания голосовой щели во время глотания, на неправильной работе cardia и на извращенной деятельности желудочно-кишечного канала.

Я указал уже, что авторы пробовали производить перерезку n. vagus на различных высотах. Шифф, желая точно решить этот вопрос, предпринял перерезке блуждающего нерва под диафрагмой и убедился, что животное переносит это как ни в чем не бывало. Это наблюдение

в значительной степени влияло и влияет на решение вопроса, потому что потом хотя многие авторы несомненно констатировали при перерезке n. vagus на шее расстройства пищеварения, но не придавали этому должного значения. Между тем объяснение простое. Перерезка n. vagus под диафрагмой не была параличом всего брюшного n. vagus. Брюшные волокна его могли идти и в стенке пищевода, по ней проходить в желудок и стоять в известном отношенк его функции. Шифф перерезал нервы, но не резал насквозь все слои cardia, и потому если волокна забирались выше в стенку, то они могли дойти до желудка. Чтобы лучше ориентироваться в этих фактах, пробовали производить перерезке блуждающего нерва в грудной полости, немного выше диафрагмы, и также не видали никаких особенно вредных последствий. Затем явилась мысль подняться еще выше и перерезать не только брюшную часть n. vagus, но и легочные его ветви. С этой целью перерезывали блуждающий нерв с левой стороны на шее, а правый под отходом сердечных ветвей и n. laryngeus inferior, так что это был паралич брюшного и легочного нервов, паралича же сердечного и гортанного нервов не было, Все авторы, начиная с 1874 г., когда впервые была применена эта операция, нашли, что эта операция смертельна.

Между тем у одного из последних авторов, именно у Шиффа, получился другой результат. Шифф в прошлом году стал издавать, благодаря усердию одного из своих бывших учеников (Герцена), собрание своих сочинений; не ограничиваясь одним перепечатыванием из журналов, но прочитывая свои старые труды, он приделывает к ним примечания, на основании накопившегося опыта и новых воззрений. И вот в одном из обзоров, приложенных к тому I, он сообщает, что тоже предпринимал операцию перерезки левого блуждающего нерва на шее и правого ниже сердечных ветвей и что у него животные выживали от 18 дней до 612 месяцев. Далее он обращает внимание, что у этих собак было сначала затруднение глотания, но оно скоро выравнивалось; изменения же дыхания, которое делалось более глубоким и редким, держались до 3 недель, затем также выравнивалось, и животное не представляло ничегособенного.

Относительно этой работы скажу, что она, к сожалению, носит характер физиологических воспоминаний. Например, не говорится о том, сколько у него животных выживало. Судя по тому, что в 1894 г. он пишет, что сделал эту операцию раньше, чем Генцмер, который сделал ее же в 1874 г., - надо допустить, что его воспоминания относятся на 20--30 лет назад. Встречаются неточности: в специальном месте, где он говорит о смерти животных при выработке метода этой операции, он указывает на гибель животных через 18 дней до 612 месяцев; в другом месте, где он ведет речь о замедлении дыхания под влиянием перерезки n. vagus, он приводит опыт, в котором смерть наступила через 10 дней.

Наконец из последних работ относительно разъяснения причин смерти при перерезке блуждающего нерва надо указать на работу Герцена. До Герцена ван-Лиир показал, что если перерезать один блуждающий нерв, правый или левый, а через несколько месяцев другой, то эти животные выживают. Ван-Лиир объясняет это тем, что за 10 месяцев ранее перерезанный n. vagus срастается и, таким образом, перерезанным всегда имеется лишь один n. vagus, а не оба. Я упоминаю об этой работе затем, чтобы обратить внимание, что ван-Лиир заявляет категорически, что, если делается перерезка ранее 10 месяцев, животные умирают обязательно. Анализируя этот опыт, Герцен представил себе дело иначе. Стоя на точке зрения Шиффа, что заболевание легких есть причина, приводящая животное к смерти, и что оно имеет невропаралитический характер, Герцен решил пособить делу, устранив это вредное условие. Ему пришло в голову, что если на других областях после перерезки сосудосуживающих нервов через 2-3 месяца сосуды постепенно суживаются, выравниваются, то и в ванлиировских опытах выживание при большом расстоянии между обеими перерезками блуждающих нервов обусловливалось тем, что гиперемия от первой перерезки n. vagus успевала выравняться, и потому имелась не одновременная максимальная гиперемия, а частичная, и шансы на жизнь повышались. Второе, что он имел в виду, это то, что в легкие может попасть из зева пища и слюна, дающие повод к пневмонии, а потому он кормил животных через желудочную фистулу. Соединив обе эти вещи, он рассчитывал восторжествовать в борьбе со смертью, и, действительно, его опыты, повидимому, оправдали предположение. Двум собакам он накладывает желудочные фистулы и парализует по одному n. vagus; после этого он ждет у одной собаки 4'/2 месяца, у другой 6 месяцев и перерезает по второму n. vagus. После второй перерезки он кормит собак через фистулу, и они живут. Это и убеждает его, что истинная причина смерти лежит в указанных двух моментах. Из оперированных таким образом собак одна выживает 4 месяца 23я, а другая 3 месяца 3 недели - величины, которые до него не встречались в литературе.

В таком положении было дело, когда в феврале прошлого года для решения того же вопроса я воспользовался собакой, служившей для моих публичных лекций о пищеварении. Животное эго было эзофаготомировано и гастротомировано. Так как из предыдущих опытов (моих с Н. А. Шумовой-Симановской и Крейля с Людвигом) усматривалось, что, несмотря на кормление животных через желудок, они все-таки умирали при явлениях недостаточного желудочного пищеварения и вкладываемая пища загнивала, причем Людвигу и Крейлю принадлежит честь, что они первые указали как на существенную причину смерти --- на отравление продуктами недостаточного пищеварения, - у меня явилась мысль удалить это вредное влияние, и, действительно, мне, наконец, удалось при тщательном уходе достичь желаемого. B моих глазах этот опыт является решающим. Теперь мы достигли того, что пища стала перевариваться, и при этом режиме держим собак месяцы. Ввиду некоторого особенного симптома, существовавшего у этой собаки, я считал себя вправе думать, что полная перерезка блуждающих нервов несомненна. Дело в том, что у первой моей собаки Бурки, которую я показывал здесь после 2 месяцев житья при общем благосостоянии, было чрезвычайно замедленное дыхание. Тотчас после перерезки было 8-9 дыханий в минуту, затем оно постепенно падало и остановилось через 1-14/2 месяца на 5. Это обстоятельство выделяло совершенно эту собаку из собак, бывших у Шиффа. Шифф заявляет, что собака представляла ненормальное дыхание 3 недели, а затем оно становилось нормальным. Нашу собаку ни в чем нельзя упрекнуть, она хорошо себя чувствовала и тем не менее представляла дыхание 4-5.