Почему мы болеем? Какая скрытая причина лежит в основе большинства хронических заболеваний и как с ней бороться
Шрифт:
Чем объяснить такую ошибку в определении приоритета? Главным виновником, наверное, следует считать устаревшую глюкозоцентричную парадигму, которая до сих пор определяет отношение ученых к инсулинорезистентности и диабету 2-го типа.
Почему слишком много внимания уделяется глюкозе, а не инсулину
Исторически сложилось так, что инсулинорезистентность является одной из причин диабета 2-го типа, поэтому ее причислили к семейству заболеваний под общим латинским названием diabetes mellitus, или сахарный диабет.
Первым письменным свидетельством существования этого семейства считается дошедший до нас древнеегипетский медицинский папирус, в котором более 3 тысяч лет назад была описана болезнь, при которой у людей «выделялось слишком много мочи». Некоторое время спустя индийские врачи заметили, что
Греческое слово diabetes, означающее «проходить насквозь», было использовано в названии болезни, чтобы подчеркнуть чрезмерное количество мочи, образующейся у пациентов. Во всех случаях врачи отмечали один общий момент: избыточное выделение мочи сопровождалось потерей веса. Сейчас это может показаться забавным, но в те времена врачи объясняли данный факт расплавлением человеческой плоти, превращавшейся в мочу.
Эти врачи древности, так же как и те, кто пришел им на смену, описывали сахарный диабет 1-го типа. Только в пятом веке н. э. индийские врачи выявили две разновидности этой болезни, одна из которых ассоциируется с молодым возрастом и потерей веса (современные доктора называют ее диабетом 1-го типа), а другая – с более зрелым возрастом и избыточной массой тела (диабет 2-го типа). Тем не менее оба типа идентифицируются по избыточному количеству глюкозы в моче. Более точные методы диагностики отсутствовали, поэтому определяли болезнь по глюкозе, которая вызывала основной наблюдаемый симптом – полиурию, или выделение слишком большого количества мочи.
Однако при этом врачи игнорировали другую, более актуальную часть проблемы – инсулин. И хотя у диабета 1-го и 2-го типов есть общий симптом – избыток глюкозы, когда дело доходит до инсулина, их сходство заканчивается. В то время как причиной диабета 1-го типа является слишком малое количество (или полное отсутствие) инсулина, развитие диабета 2-го типа становится результатом его переизбытка.
MODY: ВЫГЛЯДИТ КАК 1-й ТИП, ОЩУЩАЕТСЯ КАК 1-й ТИП, НО НЕ ЯВЛЯЕТСЯ 1-м ТИПОМ
Есть ли у вас диабет 1-го типа? А у ваших братьев или сестер? У родителей? У тети или дяди? У бабушек и дедушек? Даже если диабетом 1-го типа страдают ваши родственники, у вас его может и не быть. Генетически унаследованный диабет 1-го типа встречается редко. Попросите врача взять у вас анализ крови на антитела к островковым клеткам поджелудочной железы (GADA, IA-2A, ICA и т. д.), который является основным методом диагностики сахарного диабета 1-го типа. Если результат окажется отрицательным, это может означать, что у вас есть MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young), или сахарный диабет зрелого типа у молодых (ужасное название).
В отличие от диабета 1-го типа, диабет типа MODY – это группа наследственных заболеваний, обусловленных мутациями генов, отвечающих за производство инсулина. Важно отметить, что, в отличие от истинного диабета 1-го типа, MODY не приводит к потере продуцирующих инсулин бета-клеток (-клеток) поджелудочной железы. У пациентов с MODY все -клетки на месте, но не работают должным образом.
Из-за недостатка инсулина у пациента проявляются выраженные симптомы диабета 1-го типа, такие как гипергликемия, потеря веса, полиурия и чувство слабости, жажды и голода. Важно отметить, что если больных диабетом 1-го типа нужно лечить инсулином, то пациентам с MODY, в зависимости от конкретного мутировавшего гена, можно назначать пероральные препараты, а в некоторых случаях достаточно простого изменения образа жизни.
Короче говоря, история диабета 1-го типа в вашей семье может оказаться вовсе не связанной с диабетом 1-го типа.
Этот переизбыток инсулина есть не что иное, как результат инсулинорезистентности, но из-за тесной связи с диабетом 2-го типа он тоже оказался «завернутым» в оболочку глюкозоцентричной парадигмы.
В давние времена врачи не имели доступа к современным технологиям и методам скрининга, и поэтому им приходилось фокусироваться на том, что они могли наблюдать. Но зачем же продолжать сосредотачиваться на глюкозе в наши дни?
С научной точки зрения глюкозу легче измерить, чем инсулин. Требуется лишь ватная палочка или простейший глюкометр, и эта технология существует уже около 100 лет. Что касается измерения инсулина, то его молекулярная структура и особенности метаболизма значительно затрудняют процесс. Метод точной оценки его содержания был разработан лишь в конце 1950-х и требовал использования радиоактивных материалов. (Это открытие сочли революционным, и доктор Розалин Ялоу получила
Короче говоря, несмотря на то что теперь у нас есть способы измерения инсулина, они появились слишком поздно. Мы уже привыкли связывать диабет с глюкозой и разработали для этой болезни диагностические показатели, основанные исключительно на глюкозе. Если вы загуглите «глюкоза при диабете», поисковик выдаст множество сообщений о том, что показатели концентрации глюкозы в крови, необходимые для диагностики диабета 1-го и 2-го типов, одинаковы (глюкоза крови натощак >= 126 мг/дл). Это должно показаться странным, если учесть, настолько различны эти заболевания. По сути, кроме избытка глюкозы, у диабета 1-го и 2-го типов нет ничего общего. Это совершенно разные заболевания, и симптомы тоже разные. Попробуйте загуглить «инсулин при диабете», и вы найдете массу информации о лечебном применении инсулина, но почти ничего о концентрации инсулина в крови при диабете. Даже мне, профессиональному ученому, который специализируется на изучении этого состояния, трудно найти консенсус в вопросе уровней инсулина при разных типах диабета.
Все это интересно, но не объясняет, почему у такого огромного количества людей не диагностируется инсулинорезистентность. В конце концов, если мы можем выявить диабет 2-го типа на основании уровней глюкозы, то почему не определяем резистентность к инсулину (которую часто называют преддиабетом)? Прежде всего причина в том, что инсулинорезистентность не обязательно сопровождается состоянием гипергликемии. Другими словами, кто-то может быть резистентным к инсулину, но иметь совершенно нормальные уровни глюкозы в крови. Но какой показатель не будет нормальным при инсулинорезистентности? Вы уже догадались: содержание инсулина. Если вы страдаете инсулинорезистентностью, ваши уровни инсулина будут превышать норму. Конечно, проблема заключается не только в отсутствии консенсуса в отношении «слишком большого» содержания инсулина в крови, но и в том, как измерить концентрацию инсулина. К сожалению, этот показатель не определяется в ходе стандартных анализов, которые заказывают большинство врачей.
Вот почему возможен сценарий, при котором резистентность к инсулину неуклонно повышается, но инсулин все еще работает достаточно хорошо, чтобы удерживать уровни глюкозы в пределах нормы. Такая ситуация может тянуться даже десятилетиями. Поскольку мы приучены считать проблемой глюкозу, у нас не будет оснований насторожиться до тех пор, пока резистентность к инсулину не повысится настолько, что, независимо от количества производимого человеком инсулина, его будет недостаточно, чтобы контролировать уровень глюкозы в крови. И лишь после этого (возможно, спустя годы с момента появления проблемы) мы заметим, что больны.
К сожалению, развитие науки привело нас к нынешней плачевной ситуации. Больше всего меня удручает тот факт, что из-за нашего неправильного подхода к инсулинорезистентности это состояние слишком часто остается невыявленным. Возможно, если бы инсулин легче поддавался измерению, мы не стали бы объединять такие разные болезни, как диабет 1-го и 2-го типов, и смогли бы создать систему их более ранней диагностики. Остается надеяться, что данные множества исследований наконец заставят нас осознать, что инсулин является гораздо лучшим предиктором диабета 2-го типа, чем глюкоза, и может предсказать возникновение этой проблемы на 20 лет раньше7.
Прежде чем двигаться дальше, следует уточнить несколько моментов.
Во-первых, как уже упоминалось, инсулинорезистентность повышает риск развития диабета 2-го типа. Это верно, но данная формулировка требует пояснения. Диабет 2-го типа и инсулинорезистентность – это одно и то же. То есть диабет 2-го типа – это резистентность к инсулину, которая достигла такой степени, что тело потеряло способность удерживать уровень глюкозы в крови ниже клинически значимого показателя 126 мг/дл. Мы знаем об этом уже почти 100 лет. Впервые эту идею высказал австрийский эндокринолог Вильгельм Фальта в 1931 году8. Когда вы слышите, как кто-то говорит об опасностях диабета, можно заменить слово «диабет» на «инсулинорезистентность», высказывание сразу станет более точным. Например, в семейном анамнезе вашей соседки нет диабета, но зато у нее есть долгая семейная история инсулинорезистентности.