Полный медицинский справочник диагностики

Вяткина П.

Проще дифференцировать болевой синдром при артритах и бурситах лучевого сустава, синдроме повышения чувствительности мечевидного отростка, наблюдаемом у 2% здоровых.

Боль в грудной клетке характерна для некоторых заболеваний ЦНС – ущемления шейного межпозвоночного диска, невритов плечевого сплетения, опухолей спинного мозга, повышенной возбудимости сонного синуса, табетических кризов.

Периодическая болезнь

Особую нозологическую форму представляет собой боль в грудной клетке, развивающаяся

при периодической болезни. Кроме характерной для этого заболевания боли в брюшной полости (абдоминального синдрома), наряду с периодическим повышением температуры может появиться резкая боль в грудной клетке (торакальгия) без какой-либо органической причины. В основе этого синдрома чаще всего лежит доброкачественное поражение плевральных оболочек.

Этапная диагностика боли в грудной клетке и в области сердца

Причины, приводящие к появлению болей в грудной клетке и сердце, весьма обширны. Для лучшей систематизации материала считаем целесообразным ввести этапную диагностику, которая в конечном счете поможет поставить правильный диагноз. А для этого выявляются те факторы, без которых диагностика будет затруднена.

При наличии боли в груди, провоцируемой нагрузкой (физической, эмоциональной) или другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда, необходимо исключить следующие заболевания.

1. Стенокардию напряжения:

1) наиболее типична загрудинная локализация боли с иррадиацией в левое плечо и левую руку;

2) боль носит приступообразный, чаще сжимающий или давящий характер;

3) болевой приступ прекращается через 1–5 мин после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина;

4) боль быстрее купируется, когда больной сидит или стоит (а не лежит);

5) наличие рубцовых изменений на ЭКГ, а также нарушений ритма, проводимости, признаков ишемии.

2. Инфаркт миокарда:

1) локализация боли, как при стенокардии;

2) болевой приступ (длительный, многочасовой) не купируется нитроглицерином;

3) ЭКГ. Патогномонические признаки – формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца Q, комплекса QRS, а также имеющие характерную динамику изменения сегмента ST или зубца Т, сохраняющиеся более 1 суток, а также появление нарушений ритма и проводимости;

4) изменение ферментов сыворотки крови – первоначальное повышение активности (не менее чем на 50% выше верхней границы нормы) с последующим снижением; повышение активности кардиоспецифических изоферментов.

При отсутствии провоцируемой нагрузкой боли в груди, но связанной с приемом пищи и сопровождающейся признаками поражения желудочно-кишечного тракта, исключить следующее.

1. Эзофагит.Боль возникает непосредственно после приема пищи, иррадиирует в спину и шею.

2. Дивертикул пищевода.Боль часто носит жгучий характер и локализуется за грудиной; боли в груди в этом случае сочетаются с чувством сдавления, ощущением

сухости в шейном отделе пищевода, затруднением глотания, кашлем; часто имеет место регургитация пищи.

3. Обострение калькулезного холецистита.Боли могут появляться при пальпации области желчного пузыря, имеются признаки воспаления желчного пузыря, при ликвидации которых боли могут прекращаться.

4. Диафрагмальную грыжу пищеводного отверстия.Боль длительная, ноющая, связана с приемом пищи и переходом в горизонтальное положение, антиангинальные средства боли не купируют, она прекращается самостоятельно при переходе в вертикальное положение, при движении, часто после отрыжки, рвоты.

Если боль в груди не связана с физической нагрузкой и приемом пищи, а усиливается при дыхании и самостоятельных движениях верхней части туловища, исключают следующее.

1. Перикардит.Боль тупая, длительная, редко иррадиирует, сгибание туловища может спровоцировать боль при сухом перикардите; при выпотном перикардите имеются одышка и недостаточность правого сердца, боль резко усиливается при глубоком дыхании и кашле.

2. Заболевания легких и плевры:

1) инфаркт легкого. Боли сопровождаются чувством давления в груди, резкой одышкой, цианозом, часто кровохарканьем; внезапное начало заболевания с дальнейшим присоединением подъема температуры тела и признаков острого легочного сердца;

2) сухой плеврит. Болевые ощущения резкие, усиливаются при кашле, при аускультации – шум трения плевры, в крови может быть увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз;

3) экссудативный плеврит. Боли сочетаются с одышкой, высокой температурой тела с ознобом (эмпиема плевры), отставанием соответствующей половины грудной клетки при дыхании, отмечается сглаженность межреберных промежутков;

4) эндотелиому плевры. Боли сочетаются с одышкой, упорным кашлем, исхуданием, недомоганием;

5) доброкачественную опухоль плевры (доброкачественное клиническое течение и соответствующая рентгенологическая картина);

6) пневмонию. Боли появляются внезапно; сопровождаются одышкой, сухим кашлем, учащенным поверхностным, ослаб ленным дыханием; боль острая, колющая, иррадиирующая в плечо и верхние конечности; сопровождается подъемом температуры тела;

7) плевропневмонию. Боль сочетается также с повышением температуры тела и другими признаками воспалительного процесса в организме.

Если боль в груди не связана с нагрузкой, приемом пищи, не усиливается при дыхании, а усиливается при пальпации грудной клетки, необходимо исключить следующее.

1. Межреберную невралгию как симптом следующих заболеваний, характеризующихся болезненностью при пальпации по межреберью и при перкуссии остистого отростка соответствующего позвонка:

1) травматическое сдавление межреберного нерва характеризуется травмой в анамнезе, уменьшением величины межпозвоночного отверстия, где проходит корешок, при рентгенографии;