Полный справочник сексопатолога

коллектив авторов 1

Сохранение половой способности после 70 лет встречается не так уж редко. Сохранение же нормальной потенции в более пожилом возрасте является большой редкостью. Колебания сроков падения потенции у мужчин в пожилые годы зависит от индивидуальных особенностей организма, образа жизни, характера половой деятельности, а также половой конституции. Последняя слагается из наследственных факторов в виде врожденной повышенной возбудимости, высокой чувствительности и устойчивости или, наоборот, пониженной возбудимости, легкой ранимости и преждевременной изнашиваемости половых центров, с одной стороны, и приобретенных факторов в процессе взаимодействия с внешней средой – с другой. Известно, что наряду с мужчинами, рано начавшими половую жизнь, часто совершавшими половые акты и до глубокой старости сохранившими половую силу, встречаются такие, которые, несмотря на отсутствие отягощающего списка заболеваний и серьезных нарушений со стороны общего состояния организма, лишаются потенции очень рано. Что касается вопроса об угасании сперматогенеза в старости, то он является малоизученным, так как в глубокой старости отсутствует возможность доказательства способности к оплодотворению. Согласно данным К. Ролердера (1925) сперматозоиды в эякуляте обнаруживаются в возрасте до 70 лет в большинстве случаев, в возрасте 70–80 лет – в половине, в возрасте 80–90 лет – в четверти и в возрасте старше 90 – в незначительном количестве случаев. Известный интерес представляют патолого-анатоми-ческие данные С. Дюплей (1852) и Г. Дьей (1867), которые при исследовании 165 трупов стариков обнаружили сперматозоиды в 68,5 % у умерших в возрасте 60–70 лет,

в 59,8 % – 70–80 лет и в 48 % – 80–90 лет. Таким образом, в то время как у женщин остановка созревания фолликулов в яичнике и связанное с этим прекращение менструаций происходят в относительно ограниченный период жизни (в среднем от 45 до 50 лет), у мужчин не существует строго определенного возраста, когда сперматогенная функция полностью затухает. У мужчин, так же как и у женщин, может быть климактерий с его характерным симптомокомплек-сом вазомоторных расстройств, психических изменений и нарушением общего состояния. Данное состояние наблюдается в возрасте от 45 до 60 лет, причем особенно часто оно появляется в возрасте 50–54 лет. Характерными симптомами являются повышенная чувствительность, склонность к плаксивости, равнодушие, упадок энергии, нерешительность, ипохондрическое настроение, самоупреки. Среди органных заболеваний на первый план выступают головные боли, приливы крови к голове, усталость, плохой сон, повышенный аппетит, сердечные расстройства, похолодание конечностей. Что касается сексуальной сферы, то все больные жалуются на понижение оргазма. В большинстве случаев наблюдается снижение потенции. Прогноз благоприятный, продолжительность такого состояния равна 1,5–3 годам. П. Гохе (1929) считает, что у мужчин в возрасте 50–60 лет несколько чаще наблюдаются нервные и психические симптомы, явления легкой меланхолии, ипохондрическое состояние, но они не отличаются от подобного состояния у более молодых или пожилых мужчин. Жалобы на головные боли, головокружение и другие неприятные ощущения встречаются часто. У женщин встречаются ангионевротические отеки, у мужчин такие явления отсутствуют. Заболевания суставов у мужчин встречаются гораздо реже, чем у женщин. Женщина в противоположность мужчине ясно чувствует совершающийся в ней перелом и справедливо связывает его с изменением деятельности половых желез.

К эндокринным нарушениям относится сахарный диабет. Большинство исследований показывает, что частота нарушений половой функции у диабетиков сравнительно молодого возраста составляет 50 %. При обследовании мужчин в возрасте от 26 до 45 лет, страдавших диабетом и лечившихся амбулаторно инсулином, которых сравнивали с подобранной по возрасту контрольной группой не страдавших диабетом мужчин, нарушение половой функции было установлено у 44 % диабетиков по сравнению с 2,5 % мужчин из контрольной группы. Классическими характерными чертами нарушений эрекции, связанными с наличием сахарного диабета, являются:

1) неспособность осуществить половой акт при нормальном или даже повышенном половом влечении;

2) отсутствие утренних эрекций;

3) отсутствие способности к развитию эрекции во время мастурбации.

Анализ этих факторов в применении к страдающим нарушением эрекции больным диабетом, дополненный их психической оценкой, был сделан А. Дженсеном в 1981 г. В последние годы была установлена взаимосвязь между некоторыми (даже очень легкими) эндокринными сдвигами и импотенцией. В настоящее время невозможно точно сказать, являются ли эти сдвиги причиной нарушения эрекции или его следствием. Один пример этой нерешенной проблемы был продемонстрирован Д. Легросом в 1978 г. 88 больным, у которых при тщательном исследовании было диагностировано психогенное нарушение эрекции, было проведено исследование реакции на устойчивость, невосприимчивость к вводимой через рот глюкозе. Из числа этих больных у 34 % была выявлена ненормальная устойчивость к глюкозе (содержание глюкозы в крови составляет больше 1,6 г/л на пике кривой и больше 1,2 г/л через 2 ч введения глюкозы). Нарушения функции обычно возникают на ранних стадиях заболевания диабетом. В начальный период развития диабета очевидно наличие воздействующих на больного психологических (изменений в образе жизни, необходимости урегулировать возникающие социальные и профессиональные проблемы) и органных (общего недомогания, связанного с недостаточностью инсулина) факторов. В большинстве случаев способность к развитию эрекции восстанавливается у этих больных вскоре после начала инсулинотерапии. В одном исследовании указывалось, что 11 % сообщили о том, что нарушение половой функции у них начались во время первого года болезни, в то время как более 60 % мужчин болели диабетом более 5 лет к тому времени, когда у них произошло нарушение половой функции. Возраст, в котором начался диабет, не связан с началом нарушения половой функции у более молодых диабетиков. Больные старше 40 лет жалуются на более серьезные нарушения половой функции, чем молодые диабетики, независимо от продолжительности заболевания. Это можно объяснить тем, что с увеличением возраста увеличивается частота диабетических осложнений и болезнь приобретает хронический характер, причем это сочетается с влиянием возрастающих психологических проблем. Функциональные нарушения нервной системы можно обнаружить у большинства после 40–45 лет заболевания. Эти нарушения имеют место как в органической, так и в вегетативной нервной системе. К нарушениям органической нервной системы относятся потеря глубоких сухожильных рефлексов и повышение порога чувствительности к вибрации, особенно в нижних конечностях. В большинстве исследований отмечается, что развитие периферической невропатии тесно связано с нарушением половой функции. К нарушениям вегетативной нервной системы относятся уменьшение выраженности изменений частоты сердцебиений как во время нормального, так и во время форсированного (т. е. учащенного) дыхания. Считают, что эти нарушения являются следствием парасимпатической невропатии. Уменьшение уровня гормонов кате-холаминов в плазме крови в положениях лежа на спине и стоя, так же как и во время физических упражнений, отражает нарушение функции симпатической нервной системы. У 80 мужчин-диабетиков исследовали взаимосвязь между нарушением половой функции и тремя различными патологическими симптомами:

1) периферической органической невропатией;

2) ретинопатией;

3) пониженным значением синусовой аритмии.

35 из этих больных имели различные нарушения половой функции, а у 26 из этих 35 мужчин были нарушения эрекции. Было установлено, что с нарушениями половой функции оказалась связанной только периферическая органическая невропатия, а связи этих нарушений с двумя другими показателями выявлено не было. Интересно отметить, что при патолого-анатомическом исследовании у 5 мужчин, страдавших диабетом и имевших нарушения эрекции, было обнаружено как под световым, так и под электронным микроскопом повреждение окончаний вегетативных нервов. Образцы ткани были взяты для исследования у 4 мужчин, страдающих инсулинозависимым диабетом и имеющих нарушения эрекции, у которых планировалась операция протезирования полового члена. Было получено содержание норад-реналина, равное 58 ± 28,4 пг/мг, что значительно ниже нормы. Полученный результат сравнивали с цифрой 563 ± 182,3 пг/мг, полученной при исследовании пещеристой ткани у мужчин с сохранной эрекционной функцией. У диабетиков с нарушением эрекции, которые страдали неинсулинозависимой формой диабета, не было выявлено никакого снижения уровня норадреналина.

Изменения сосудов, возникающие при длительном течении диабета, имеют место как в крупных, так и в мелких сосудах, что проявляется в виде диабетической макро– и микроангиопатии. Эти повреждения сосудов обнаруживаются во всех органах, но известно, что только поражения сосудов глаз, почек, сердца и нижних конечностей дают яркую симптоматику. Функциональные последствия диабетической микроангиопатии включают в себя увеличение проницаемости и хрупкости мелких сосудов, в то время как диабетическая макроангиопатия характеризуется отложением кальция в крупных сосудах конечностей. Диабетическая макроангиопатия может быть ответственной за нарушение эрекции вследствие развивающейся недостаточности артериального кровотока. Такое снижение интенсивности артериального

кровотока было продемонстрировано при помощи различных методик измерения величины кровяного давления в половом члене. Сведения о наличии патологических изменений в артериальной сети, снабжающей кровью половой член, были впервые опубликованы Д. Роттером и А. Шурманом в 1950 г. Было обнаружено, что преобладающим видом изменений были фиброзные изменения как в подушках Эбнера, расположенных в глубоких артериях полового члена, так и во внутренней оболочке этих сосудов, хотя тромбов было найдено очень мало. Было установлено, что отложение кальция в фиброзно-измененных подушках Эбнера и в воспаленной внутренней оболочке сосудов гораздо чаще наблюдается у мужчин-диабетиков, чем в сосудах трупов мужчин такого же возраста, отобранных в контрольную группу.

Характерно, что самые тяжелые патологические изменения находились в той части полового члена, которая располагается ниже и сзади лонного сочленения, и что выраженность патологических изменений в сосудах уменьшалась по направлению к головке полового члена.

Заболевания сердца

При хорошо контролируемых, правильно леченных хронических заболеваниях сердца сексуальная активность не связана с какой-либо серьезной опасностью, поскольку больной будет знать о степени нагрузки на сердце, которую он в состоянии выдержать. Однако особую группу больных составляют мужчины, перенесшие инфаркт миокарда. Довольно часто случается так, что, как только минует непосредственная опасность и больной находится накануне перевода из отделения интенсивной терапии в общее, он начинает размышлять относительно возможности ведения столь же активной половой жизни, как и в доинфарктном периоде. Во врачебной практике часто отмечается, что такие больные сталкиваются с осложнениями в своей половой жизни, если вопрос об их половой активности не будет затронут врачом до момента их выписки из больницы. Обычно в этой стадии нарушения эрекции не возникает, если только больных не лечат препаратами для снижения артериального давления или антидепрессантами. Может оказаться не очень разумным вызвать состояние беспокойства у больного, сказав ему о том, что тот или иной конкретный препарат может провоцировать нарушение эрекции. В литературе описаны случаи, когда пропранолол (в-блокатор) приводил к развитию импотенции, но такие случаи немногочисленны, так что не следует обязательно считать это побочным эффектом данного препарата. Нарушения эрекции могут быть вызваны снижением артериального давления, что может препятствовать достижению величины внутрипещеристого давления, необходимой для развития эрекции. Невозможность достичь развития эрекции также может быть результатом вторичного психогенного нарушения эрекционной функции у тех больных, которые страшатся коитуса из-за нагрузки на их больное сердце при выполнении этого акта. Образование «клубов сердечников», принятое во многих больницах, может помочь некоторым больным, но оно же может и возбудить беспокойство у других больных, если такие группы больных не будут обеспечены надлежащим врачебным руководством. Частота пульса и величина артериального давления во время коитуса при положениях мужчины сверху или снизу были исследованы Ш. Немесом в 1976 г., который не обнаружил каких-либо различий в этих показаниях между двумя этими позициями. В телеметрическом исследовании М. Фридмен в 1970 г. провел сравнение 48 больных, перенесших инфаркт миокарда, с 43 мужчинами, у которых не было инфаркта миокарда, но имелись заболевания коронарных артерий. Средняя величина максимальной частоты сердцебиений во время оргазма (пик сердечной активности) составляла 117 ударов в минуту. Средняя величина этого показателя во время их обычной профессиональной деятельности была равна 120 ударов в минуту. Изменения на электрокардиограмме и сердечные симптомы были сравнимы при этих двух ситуациях. Оргазм в результате мастурбации может провоцировать такие же изменения.

Еще одна группа больных с заболеваниями сердца, которые могут жаловаться на нарушения половой функции, состоит из мужчин, длительно принимающих дигоксин. В одном исследовании было проведено сравнение 14 мужчин, принимавших дигок-син в течение по меньшей мере 5 лет, с 12 мужчинами, не принимавшими этого препарата. Обе группы мужчин были подобраны со сходным состоянием сердечно-сосудистой системы в период исследования. Из мужчин, получавших дигоксин, 5 жаловались на отсутствие полового влечения и нарушение эрекции, а 6 из этих больных сообщили о снижении частоты половых сношений, в то время как в группе мужчин, не получавших дигоксин, не было ни одной подобной жалобы. Такие различия объясняются изменениями гормонального статуса: у мужчин, получавших дигок-син, уровень эстрадиола был почти в 3 раза выше, уровень тестостерона – почти на две трети ниже, а уровень лютеинизи-рующего гормона был ниже почти в 2 раза. Таким образом, у мужчин, перенесших инфаркт миокарда, может возникнуть вторичное нарушение эрекционной функции, но этого можно избежать при помощи квалифицированных врачебных консультаций и заверения больных в том, что в случае возникновения у них каких-либо половых расстройств им будет оказана необходимая помощь.

Хроническая почечная недостаточность

При уремии, до и после гемодиализа (т. е. процедуры очищения крови) у мужчин происходит ряд сдвигов в показателях обмена веществ, влияющих на детородную функцию. У таких больных могут происходить:

1) снижение уровня тестостерона в циркулирующей крови;

2) повреждение клеток яичка с замедлением созревания сперматозоидов;

3) увеличение уровня фолликулостимулирующего гормона и лю-теинизирующего гормона;

4) повышение уровня пролактина и развитие вторичного гипер-паратиреоза.

Имеются сведения о том, что сниженную или частичную способность к развитию эрекции сохраняют от 38 до 80 % больных, находящихся на диализе, в то время как от 20 до 55 % этих больных являются полными импотентами. Часто это положение ухудшается после начала диализа. Характерный для таких больных низкий уровень тестостерона можно увеличить посредством введения человеческого хорионического гонадотропина. Увеличение уровня пролактина может наблюдаться как при одновременном возникновении увеличения груди, так и без него. Было высказано также предположение, что сам пролактин может являться причиной нарушения эрекционной функции. Однако результаты исследования Хагена в 1976 г. противоречат этому предположению, поскольку лишь у 12 из 21 обследованного ими больного, находящегося на диализе, были повышенные уровни пролактина. Эти мужчины были разделены на две разные группы, в одной их которых были больные с нарушением половой функции, а в другой – не имеющие таких нарушений. Лечение бромо-криптином, который понижает уровень пролактина, восстанавливало нормальную половую функцию у некоторых больных без сопутствующего лечения их тестостероном. Роль пролакти-на в нормальном и измененном половом поведении и половой функции все еще нуждается в прояснении. После трансплантации почки уровень тестостерона и пролактина возвращаются к норме, и у больных восстанавливается их нормальная половая активность. Однако преходящие нарушения половой функции действительно имеют место у некоторых больных, которым была выполнена пересадка почки, поскольку артериальный кровоток у них снижается в результате перевязки внутренней подвздошной артерии, которую выполняют с целью улучшения артериального кровоснабжения новой пересаженной почки. Обычно имеющихся сосудов, соединяющих между собой артерии полового члена, бывает достаточно для развития и поддержания эрекции. Если предпринимают вторую трансплантацию почки, то наиболее вероятно, что последует нарушение эрекции. Недавно было сообщено о том, что в то время как после первой трансплантации почки переходящие нарушения эрекционной функции отмечались у 10 % больных, то после второй трансплантации были не способны к развитию эрекции 65 % больных. У половины этих больных произошло частичное восстановление эрекционной функции через 8 месяцев.

 

Хронические заболевания легких

Из 90 мужчин, страдающих хроническим бронхитом, астмой или эмфиземой легких, у 19 % были выявлены нарушения эрекционной функции. После тщательной оценки психологического состояния и социального статуса этих больных выяснилось, что нарушения эрекционной функции были связаны не с самим заболеванием легких, а с личностными проблемами больных, возникшими в результате болезни. Информирование больных о проблемах половой жизни и о природе основного заболевания привело к снижению числа случаев нарушения половой функции.