Правила здоровой и долгой жизни
Шрифт:
Хотелось бы избежать обобщенных рекомендаций типа «принимайте статины», но современные технологии не позволяют отделить тех, кому это принесет пользу, от тех, кому не принесет. Надеюсь, в будущем это станет возможным.
Значит ли это, что вам нужно принимать статины? Не могу ответить на этот вопрос. Правильный ответ вновь будет зависеть от ваших уникальных обстоятельств, рисков и, конечно же, системы ценностей. Решение о приеме статинов относится к таким, которые нужно принимать совместно с лечащим врачом. Следует обсудить все плюсы и минусы этого, так как «правильного» ответа не существует. Правильный ответ для вас лично может появиться только по итогам прямого разговора с врачом, который уважает вашу систему ценностей. Полезно также вспомнить, что у всего есть издержки. Мы каждый день садимся в машину и едем, зная, что подвергаем себя повышенному риску смерти в автокатастрофе. На игрушки, которые мы покупаем детям, нанесены предупреждающие символы, которые мы редко замечаем. Каждому следует знать, что он собой представляет, каким воздействиям подвергается и что с ними делать в каждом конкретном случае. Для некоторых плюсы перевешивают
Не забудьте о разработанном мной контрольном списке (который можно найти и в книге), который поможет сделать первые шаги в правильном направлении. Он создан для помощи в подготовке к диспансеризации, в него включены темы для обсуждения с лечащим врачом. Он также поможет лучше узнать себя, выстроить другие взаимоотношения со сферой здравоохранения – так чтобы использовать все плюсы современной медицины и технологий. Опросник можно скачать по ссылке www.TheEndofIllness.com/questionnaire, где выложена версия, подготовленная к распечатке и внесению записей. Это поможет вам использовать встречу с врачом с максимальной пользой.
Вопрос : Я недавно читал о связи статинов и опасности диабета. Меня смущает, что в медицине часто появляются такие противоречивые советы. Откуда я знаю, каким источникам доверять? Я считаю себя образованным, начитанным человеком. Но когда дело касается здоровья, мне по-прежнему сложно отделить зерна от плевел. Что скажете?
Ответ: В литературе всегда много противоречий. СМИ тоже трубят о противоречивых данных, из-за чего еще сложнее понять, кому верить и как принимать информированные решения. Но один из способов поиска истины – уважать исследования, соответствующие «золотому стандарту» научного метода, что подразумевает двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, особенно проведенные в большой промежуток времени с использованием данных тысяч, если не десятков тысяч пациентов. Как я указывал в главах 6 и 7, важно также, чтобы исследование было перспективным, а не ретроспективным или обсервационным. Прекрасный пример – последняя дискуссия о статинах: один из новых крупных массивов данных, на основании которых УКЛП установило необходимость предупреждений о риске диабета 2-го типа при применении статинов, был получен из обсервационного клинического исследования (исследование женского здоровья). Изучение обсервационных исследований играет важную роль, так как оно может указать на потенциальную проблему, но они не так точны, как перспективные исследования, при которых контролируется множество переменных, и результаты оказываются относительно непротиворечивыми.
Было опубликовано и несколько мета-анализов рандомизированных клинических исследований, выявивших незначительное увеличение числа случаев диабета при использовании статинов. Но во всех этих исследованиях наблюдалось серьезное снижение количества сердечных заболеваний и отдельных случаев рака. У каждого лекарства есть побочные эффекты, и это именно такой случай. Однако преимущества перевешивают недостатки; клинические исходы улучшались в каждом из этих рандомизированных исследований. При изучении предвестников развития диабета в этих исследованиях, оказалось, что они не зависят от приема статинов. Эти признаки включали в себя старший возраст, более высокие значения глюкозы натощак и другие признаки метаболического синдрома. С учетом полученных данных можно сделать вывод, что статины, возможно, просто проявляют болезнь у тех, у кого она так или иначе разовьется. Многие уважаемые и известные врачи серьезно отнеслись к новым предупреждениям, я уважаю их мнение, хотя и не согласен с ним. Думаю, что каждый врач должен измерить у каждого пациента, принимающего статины, уровень глюкозы натощак и то, что называется «гликированный гемоглобин» (маркер уровня сахара в крови за предыдущие три месяца). Диабет легко вылечить, и время начала лечения влияет на множество факторов.
Подчеркну еще раз: есть масса убедительных данных, показывающих влияние статинов на людей с диабетом 2-го типа, наиболее известное из которых – совместное исследование аторвастатина (липитор) при диабете (CARDS). Это исследование проводилось на пациентах, у которых не были диагностированы сердечно-сосудистые заболевания, но уровень холестерина низкой плотности («плохого») был повышен. С учетом того, что у диабетиков 2-го типа вероятность инфарктов и инсультов выше в два-четыре раза, исследование проводилось для оценки того, сможет ли снижение ЛПНП принести им пользу. Исследование планировалось на шесть лет и включало в себя более 2800 пациентов от 40 до 75 лет, не имевших предшествующих заболеваний сердца. Средний уровень ЛПНП был 118 мг/дл. Эти пациенты получали стандартное лечение диабета, но в дополнение половина получала 10 мг липитора, а другая – плацебо. Независимый комитет по мониторингу данных остановил исследование на два года раньше, так как в группе, принимавшей аторвастатин, вероятность инсульта снизилась на 48 процентов, острого коронарного синдрома – на 35 процентов, а смерти по сравнению с контрольной группой – на 27 процентов. С моей точки зрения, исследование показало смысл назначения статинов пациентам с диабетом 2-го типа, у которых не было инфарктов.
Конечно, если УКЛП сочло, что вред от статинов перевешивает пользу, то их применение было бы серьезно ограничено. Помните, нет лекарств с «защитой от дурака»; при решении о приеме препаратов всегда нужно учитывать издержки. Диете и физическим нагрузкам как основной части вашего плана здоровья нет замены. Если вы решите принимать лекарство – любое лекарство, – то оно должно использоваться для поддержки общей стратегии в области здоровья, а не для замены какой-то
Вопрос : Не понимаю, почему вы так критикуете витамины и биодобавки, с учетом того, что в наших продуктах недостаточное содержание нутриентов. Что делать молодым женщинам, планирующим беременность, или пожилым женщинам, желающим предотвратить остеопороз путем приема витамина D и кальция? А вегетарианцам, принимающим витамины группы B? Не являются ли они исключениями из правила об отказе от витаминных препаратов? Да и чувствую я себя лучше – у меня больше сил, – когда не забываю о поливитаминах.
Ответ: Я четко указал, что в некоторых случаях витамины важны; вновь повторю: решение должно приниматься индивидуально при консультации с врачом. Витамины для беременных в ходе беременности – один из таких случаев. Что касается кальция и витамина D для предотвращения остеопороза, то результаты исследований не поддерживают это утверждение. Вспомним исследование «Women’s Health Initiative», в котором было задействовано 36 282 женщины в постменопаузе: в его рамках женщины были случайным образом разбиты на группы, где получали либо 1000 мг кальция в виде кальция карбоната и 400 единиц витамина D3 каждый день, либо плацебо. Результаты исследования показали небольшое увеличение плотности шейки бедра, но не повлияли на количество переломов шейки бедра. При этом прием кальция и витамина D стал причиной значимого роста количества камней в почках. В июне 2012 года моя рекомендация получила подтверждение от Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям: было указано, что здоровым женщинам в постменопаузе нет необходимости в приеме малых доз витамина D для предотвращения переломов костей. Почему? Нет достаточных свидетельств полезности высоких доз, но такую дозу очень легко получить с новыми витаминами, которые так напоминают конфетки. В том же заключении говорилось, что существующих данных недостаточно для того, чтобы оценить пользу и вред от приема витамина D совместно с препаратами кальция или без них для предотвращения рака у взрослых.
Поясняю: мои рекомендации основаны на научной литературе, я всегда повторяю, что решения должны приниматься на основе индивидуальных обстоятельств и ценностей. Когда мы решаем, принимать или не принимать конкретное лекарство, витамин или биодобавку, следует помнить об издержках. Каждому стоит изучить эти издержки и определить как краткосрочную, так и долгосрочную пользу и вред от каждого принятого решения. Когда я работал над «Вопросами и ответами», появились результаты еще одного исследования, в ходе которого изучали использование добавок с омега-3. «Форбс» прекрасно озаглавил электронную версию статьи об этой работе: «Рыбий жир или змеиный яд?» В исследовании, проведенном учеными из Университета МакМастера в канадском Онтарио, было задействовано 12536 пациентов с высоким уровнем сахара крови или диабетом, имевших ранее инфаркты, инсульты или другие заболевания сердца. Пациентов случайным образом распределили по группам, где им назначили по 1 г очищенного медицинского рыбьего жира, в котором содержатся эйкозапентаеновая кислота (ЭПК) и докозагексаеновая кислота (ДГК) (считающиеся наиболее предпочтительными), или плацебо. Результаты показали, что 6281 пациент, принимавший рыбий жир, умирал от сердечно-сосудистых заболеваний с той же вероятностью, что и 6255 пациентов, принимавших плацебо. Прием рыбьего жира не вел к уменьшению количества инфарктов, инсультов, числа госпитализаций в кардиологическое отделение, количества операций по стентированию и болей в груди. Сообщалось также, что, по последним подсчетам, мы тратим более 6 миллиардов долларов на витаминные пилюли и продукты, обогащенные рыбьим жиром, которые, по нашему мнению, должны улучшить здоровье. А что получается? По-моему, лучше тратить деньги на что-то нормальное.
Вопрос : Как вы думаете, когда страховые компании начнут оплачивать секвенирование генома или другие молекулярные технологии? Как насчет «Медикеа»?
Ответ: Вы указали на очень важный аспект технологий – на их стоимость. Да, в медицине наступает прекрасное время, появились технологии для индивидуального подбора способов лечения и профилактики, так же, как мы подбираем костюм или платье по фигуре. Но это небесплатно. Страховые компании и «Медикеа» будут платить за технологии, когда эти технологии начнут достоверно увеличивать прибыль. Сложно точно предсказать, когда новейшие технологии полностью будут покрываться страховкой и «Медикеа», но не думаю, что до этого так далеко, как думают некоторые. Конечно, секвенирование генома у отдельных онкологических больных покрывается страховкой, так как оно достоверно меняет способ лечения и его результат. Вспомните также, что новые технологии дороги, а чем шире они используются и чем быстрее развиваются, тем дешевле (и доступнее) становятся. Приведем аналогию из другой области: вспомните, какими дорогими и редкими были сотовые телефоны еще лет 10–15 назад. Сейчас такой телефон есть буквально у каждого. Не сомневаюсь, что вскоре и в медицине появится множество революционных технологий, которые станут доступными и недорогими. Это произойдет не только из-за скорости развития технологий – это станет ответом на потребности клиентов, так же как сотовые телефоны.