Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
Разделяется лечение депрессий, маний и профилактическая терапия приступов. Особенности терапии определяются глубиной аффективных нарушений и наличием других продуктивных симптомов. При депрессивных эпизодах используют чаще трициклические антидепрессанты, ЭСТ, лечение депривацией сна, растормаживание закисью азота. При маниакальных эпизодах — сочетания карбоната лития и нейролептиков. В качестве поддерживающей терапии — карбамазепин, вальпроат натрия или карбонат лития.
Депрессивный эпизод (F32)
Факторы риска
Факторами риска развития депрессии является возраст 20–40 лет, снижение социального класса, развод у мужчин, семейная история суицидов, утрата родственников после 11 лет, личностные качества с чертами тревожности,
Клиника
Клиника складывается из эмоциональных, когнитивных и соматических нарушений, в числе дополнительных симптомов также присутствуют вторичные идеи самообвинения, депрессивная деперсонализация и дереализация. Депрессия проявляется в снижении настроения, утрате интересов и удовольствия, снижении энергичности, а в результате — в повышенной утомляемости и снижении активности.
Депрессивный эпизод продолжается не менее 2-х недель.
Пациенты отмечают снижение способности к сосредоточению и вниманию, что субъективно воспринимается как затруднение запоминания и снижение успешности в обучении. Это особенно заметно в подростковом и юношеском возрасте, а также у лиц, занимающихся интеллектуальным трудом. Физическая активность также снижена до заторможенности (вплоть до ступора), что может восприниматься как леность. У детей и подростков депрессии могут сопровождаться агрессивностью и конфликтностью, которые маскируют своеобразную ненависть к самому себе. Условно можно разделить все депрессивные состояния на синдромы с компонентом тревоги и без компонента тревоги.
Ритмика изменений настроения характеризуется типичным улучшением самочувствия к вечеру. Снижается самооценка и уверенность в себе, что выглядит как специфическая неофобия. Эти же ощущения дистанцируют пациента от окружающих и усиливают чувство его неполноценности. При длительном течении депрессии в возрасте после 50 лет это приводит к депривации и клинической картине, напоминающей деменцию. Возникают идеи виновности и самоуничижения, будущее видится в мрачных и пессимистических тонах. Все это приводит к возникновению идей и действий, связанных с аутоагрессией (самоповреждением, суицидом). Нарушается ритм сна — бодрствования, наблюдается бессонница или отсутствие чувства сна, преобладают мрачные сновидения. По утрам пациент с трудом встает с постели. Снижается аппетит, иногда пациент предпочитает углеводную пищу белковой, аппетит может восстанавливаться в вечернее время. Меняется восприятие времени, которое кажется бесконечно долгим и тягостным. Пациент перестает обращать на себя внимание, у него могут быть многочисленные ипохондрические и сенестопатические переживания, появляется депрессивная деперсонализация с негативным представлением о собственном Я и теле. Депрессивная дереализация выражается в восприятии мира в холодных и серых тонах. Речь обыкновенно замедлена, с разговором о собственных проблемах и прошлом. Концентрация внимания затруднена, а формулировка идей замедлена.
При осмотре пациенты часто смотрят в окно или на источник света, жестикуляция — с ориентацией по направлению к собственному телу, прижатие рук к груди, при тревожной депрессии — к горлу, поза подчинения, в мимике — складка Верагута, опущенные углы рта. При тревоге — ускоренные жестовые манипуляции предметами. Голос низкий, тихий, с большими паузами между словами и низкой директивностью.
Эндогенный аффективный компонент выражается в присутствии ритмичности: симптоматика усиливается утром и компенсируется вечером, в наличии критики и субъективном ощущении тяжести своего состояния, связи тяжести с сезоном, позитивной реакции на трициклические антидепрессанты.
Соматический синдром представляет собой комплекс симптомов, косвенно указывающий на депрессивный эпизод. Для его обозначения используют пятый знак; однако присутствие этого синдрома не уточняется для тяжелого депрессивного эпизода, поскольку при этом варианте
Для определения соматического синдрома должны быть представлены четыре из следующих симптомов.
1. Снижение интересов и/или снижение удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного, например: ранее приятный творческий труд теперь кажется бессмысленным.
2. Отсутствие реакции на события и/или деятельность, которые в норме ее вызывают, например: если ранее женщине доставляло огорчение то, что ее супруг позже возвращается с работы, то теперь ей это безразлично.
3. Пробуждение утром за два или больше часа до обычного времени; после такого пробуждения обычно пациент продолжает пребывать в постели.
4. Депрессия тяжелее по утрам, к вечеру состояние улучшается.
5. Объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами): пациенты предпочитают одиночество или мечутся в беспокойстве, часто стонут.
6. Заметное снижение аппетита, иногда бывает избирательность в предпочтении пищевых продуктов с акцентом на сладкое и углеводную пишу.
7. Снижение веса (пять или более процентов от веса тела в прошлом месяце).
8. Заметное снижение либидо.
Тем не менее в традиционной диагностике к соматическому синдрому могут относиться многие симптомы, такие как: расширение зрачков, тахикардия, запоры, снижение тургора кожи и повышенная ломкость ногтей и волос, ускоренные инволютивные изменения (пациент кажется старше своих лет); а также соматоформные симптомы, такие как: психогенная одышка, синдром беспокойных ног, дерматологическая ипохондрия, кардиальный и псевдоревматический симптомы, психогенная дизурия, соматоформные расстройства желудочно-кишечного тракта. Кроме того, при депрессиях иногда вес не снижается, а повышается в связи с тягой к углеводам; либидо может также не снижаться, а повышаться, поскольку сексуальное удовлетворение снижает уровень тревоги. Среди других соматических симптомов характерны неопределенные головные боли, аменоррея и дисменоррея, боли в груди и особенно специфическое ощущение «камня, тяжести на груди».
Диагностика
Наиболее важными признаками являются:
• снижение способности к сосредоточению и вниманию;
• снижение самооценки и уверенности в себе;
• идеи виновности и самоуничижения;
• мрачное и пессимистическое видение будущего;
• идеи или действия, приводящие к самоповреждению или суициду;
• нарушенный сон;
• сниженный аппетит.
Шкала Hamilton депрессии приведена в приложении.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать депрессию с начальными явлениями при болезни Альцгеймера. Депрессии действительно могут сопровождаться клиникой псевдодеменции, описанной Вернике. Кроме того, продолжительная депрессия может приводить к когнитивному дефициту в результате вторичной депривации. Псевдодементность при хронической депрессии обозначается как синдром Рипа Ван Винкля. Для разграничения имеют значение анамнестические сведения, данные объективных методов исследования. У депрессивных пациентов чаще присутствуют характерные суточные колебания настроения и относительная успешность в вечернее время, у них не столь грубо нарушено внимание. В мимике депрессивных пациентов отмечается складка Верагута, опущенные углы рта и нет характерного для болезни Альцгеймера растерянного изумления и редкого мигания. Не отмечается также жестовых стереотипий. При депрессии, как и при болезни Альцгеймера, отмечается прогрессивная инволюция, в том числе снижение тургора кожи, тусклые глаза, повышенная ломкость ногтей и волос; но указанные расстройства при мозговой атрофии чаще опережают психопатологические расстройства, а при депрессии они отмечаются при большой продолжительности сниженного настроения. Снижение веса при депрессиях сопровождается снижением аппетита, а при болезни Альцгеймера аппетит не только не снижается, но может и возрастать. Пациенты с депрессиями более отчетливо реагируют на антидепрессанты повышением активности, но при болезни Альцгеймера они могут увеличивать аспонтанность и астенизацию, создавая впечатление загруженности больных. Решающее значение все же имеют данные КТ, ЭЭГ и нейропсихологическое обследование.