Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

Самохвалов Виктор Павлович

Специфические расстройства развития школьных навыков (F81)

Эти расстройства возникают вследствие нарушений в обработке когнитивной информации, что во многом происходит в результате биологической дисфункции. Характерно, что нормальное приобретение навыков нарушено с ранних стадий развития. Расстройства навыков не являются следствием неблагоприятных условий обучения и не связаны с получением мозговой травмы или болезни. Необходимо оценивать не уровень обучения, а школьные достижения с учетом динамики развития, так как тяжесть и отставание в чтении на 1 год в семь лет имеет совершенно иное значение, чем на 1 год в 14 лет.

Тип проявлений расстройств обычно с возрастом

изменяется: задержка речи в дошкольные годы исчезает в разговорной речи, но сменяется специфической задержкой чтения, которая, в свою очередь, уменьшается в подростковом возрасте, а в юности преобразуется в нарушения спеллингования/письма. То есть состояние во всех отношениях равное, но учитывается динамика взросления. Школьные навыки — не только функция биологического созревания, они должны быть преподаны и усвоены. Специфические нарушения школьных навыков охватывают группы расстройств, проявляющихся специфической и значительной недостаточностью в обучении школьным навыкам в данной возрастной группе — классе, популяции, школе.

Эти нарушения не являются прямым следствием других состояний: умственной отсталости, грубых неврологических дефектов, эмоциональных или гностических расстройств. Часто сочетаются с синдромом гиперактивности и дефицитом внимания, специфическими расстройствами моторных функций. Совершенно не значит, что это дети с задержкой навыков и «догонят со временем сверстников»: такие нарушения наблюдаются и в подростковом возрасте, и при дальнейшем обучении. Они связаны с появлением вторичных нарушений в виде отсутствия интереса к учебе, плохой программой образования, эмоциональными расстройствами.

Диагностика

Диагностические требования — должна быть наиболее клинически значимая степень нарушения какого-либо навыка:

• наличие задержек или отклонений в развитии речи в дошкольном периоде:

• сопутствующие проблемы — невнимательность или повышенная активность, эмоциональные нарушения или нарушения в поведении;

• наличие качественных нарушений — явное отличие от нормы;

• неадекватная реакция на терапию (отсутствие эффекта при усилении помощи дома и/или в школе).

Нарушение в большей степени строго специфично и не зависит от умственной отсталости или от общего снижения интеллектуального уровня. Диагностика нарушений проводится на основе психолого-педагогического тестирования. Нарушение должно присутствовать с первых лет обучения, а не приобретаться в ходе образования. Нарушения не должны быть обусловлены нелеченными или некоррегированными зрительными или слуховыми расстройствами.

Специфические расстройства развития школьных навыков включают:

• специфическое нарушение навыков чтения — дислексия;

• специфическое нарушение навыков письма — дисграфия;

• специфическое нарушение арифметических навыков — дискалькулия;

• смешанное расстройство школьных навыков — трудности обучения.

Специфическое расстройство чтения (F81.0)

Расстройство развития способности к чтению, включающее задержку и нарушение этой способности, которое нельзя объяснить за счет умственной отсталости или неадекватного обучения и которое не является результатом дефекта зрения, слуха или неврологического расстройства. Определяется различными терминами: алексия, дислексия, отсталость в чтении, развитие слепоты на слова, специфические задержки в чтении, чтение в обратном порядке, дислексия, связанная с развитием, нарушения спеллингования в сочетании с расстройством чтения.

Этиология и патогенез

Расстройство генетически детерминировано, так как достоверно

чаще встречается у членов отдельных семей, чем у населения в целом. В целом характерна большая вероятность минимальных неврологических расстройств и нарушений процессов созревания головного мозга. В результате обратного характера церебральной асимметрии может иметь место перемещение языковой латерализации в мозговое полушарие, которое менее дифференцировано в отношении выполнения языковой функции, что оказывает влияние на нарушение развития способности к чтению. Специфическим нарушениям навыков чтения у детей обычно предшествуют расстройства развития речи или трудности в обработке слуховой информации. Осложнения во время беременности матери, антенатальные и перинатальные осложнения, включающие недоношенность, малую массу тела при рождении, являются типичными в анамнезе детей с расстройствами чтения. Вторичные нарушения чтения могут быть у детей с постнатальными органическими поражениями в левом полушарии и у детей с нарушениями в области мозолистого тела, которые блокируют передачу зрительной информации из непораженного правого полушария в «речевое» левое полушарие.

Распространенность

Этим расстройством страдает от 4 до 8 % детей школьного возраста. В 2–4 раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек.

Клиника

Нарушение способности к чтению обычно распознается в возрасте 7–8 лет. Выработка навыков чтения представляет собой комплексную интермодальную операцию, включающую когнитивные и перцептивные процессы и требующую неповрежденной и сбалансированной функции всей центральной нервной системы.

Диагностика

Продуктивность чтения значительно ниже уровня, ожидаемого в соответствии с возрастом ребенка, отсутствие выраженных успехов при коррекционной работе.

При обучении алфавиту — трудности в пересказывании алфавита, распределении по категориям звуков (при нормальной остроте слуха). Позднее ошибки при устном чтении: пропуски, замены, искажения или дополнения слов или частей слов; медленный темп чтения, длительные запинки или потеря места, попытки начинать читать заново, неточность прочитанного, перестановки слов и предложений или букв в словах. Нарушения специфических функций вербальной памяти при непосредственном воспроизведении. Неспособность вспомнить факты из прочитанного, сделать заключение или выводы из сущности прочитанного. В более позднем возрасте отмечаются трудности спеллингования с наличием большого количества фонетических ошибок. Характерны сопутствующие вторичные эмоциональные расстройства и/или поведенческие расстройства.

Дифференциальная диагностика

Нарушения чтения могут быть первично обусловлены генерализованным расстройством в интеллектуальной сфере, умственной отсталостью, что может быть проверено с помощью стандартизованных тестов на интеллект. Дифференцировать отсутствие нормальных навыков чтения от расстройства чтения можно, проведя стандартизированное исследование детей данной школы в возрастных группах.

Нарушение способности к чтению может быть сопутствующим синдромом других эмоциональных и поведенческих расстройств, связанных с дефицитом внимания и гиперактивностью, нарушениями поведения и депрессией. Помощь в дифференциальной диагностике могут оказать психообразовательные тесты. Комплекс тестов включает в себя стандартизованные тесты на правописание, написание сочинения и текста под диктовку, копирование текста, оценку адекватности использования карандаша. Также информативны проективные тесты («Дом — дерево — человек», «Моя семья») с тгоследующим рассказом по рисункам; завершение незаконченных предложений.