Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
Диагностика
Половая идентификация или сексуальное предпочтение не вызывают сомнений, но индивидуум желает, чтобы они были иными.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать с аномалиями личности, например с зависимым расстройством личности. При аномалиях личности кроме эгодистонической ориентации наблюдается искажение других составляющих эго.
Терапия
Психотерапия, поведенческая терапия и психоанализ, направленные на усиление или приемлемость Я.
Этиология
Дисгармония сексуальных отношений, обусловленная скрытой аномалией половой идентификации.
Клиника
У пациента (или пациентки) не устанавливается доверие к половому партнеру, часты конфликты с ним, часто меняются половые и семейные партнеры. Устойчива семейная дисгармония, часты случаи агрессии или неадекватности партнерских отношений в семье.
Пациент Г., 38 лет, обратился с жалобой на невозможность вступить в устойчивый брак. Состоит в четвертом браке, но и он должен распасться в связи с тем, что Г. не может удержаться от супружеской измены. Рассказывая об этом, Г. демонстрирует общую тетрадь, в которой описаны его сексуальные приключения и случайные половые связи в туалетах поездов и самолетов, в подъездах и квартирах знакомых, в гостиницах и даже в метро. Детальная беседа с Г. позволяет выяснить, что он стремится исключительно к анально-генитальным контактам. При аналитической работе выяснилось, что в 14 лет он был соблазнен, своим отчимом, и в дальнейшем фантазии об эротической связи с мужчиной старше его возраста предшествовали напряжению, которое он должен был разрядить в гетеросексуальном контакте. Таким образом, источником дисгармонии Г. была скрытая гомосексуальность.
Диагностика
Аномалия половой идентификации или сексуального предпочтения приводят к затруднениям в формировании или сохранении связи с сексуальным партнером, семейной дезадаптации, эмоциональным реакциям личности по бессознательным мотивам, связанным с дисгармонией.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать с расстройствами сексуальной связи при других психических расстройствах.
Терапия
Семейная психотерапия, психоанализ, поведенческая психотерапия.
Другие расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F68)
К этой группе относятся преувеличения физических симптомов по психологическим причинам, преднамеренное вызывание или симуляция физических и психологических симптомов или инвалидизации (синдром Мюнхаузена, трудный, кочующий больной). То есть к группе следует относить как реакцию личности на болезнь, так и симуляцию расстройств.
Этиология
Своеобразная реакция личности на соматическое, обычно тяжелое или хроническое, заболевание. Внутренняя картина болезни меняется и становится неадекватной истинной картине, выявляемой объективными методами. В основе лежит бессознательное влечение к смерти, стремление к усилению связей с близкими или персоналом, которые
Клиника
Соматические симптомы, обусловленные установленным соматическим расстройством, заболеванием или инвалидностью, становятся преувеличенными или пролонгированными, что не может быть объяснено самим соматическим заболеванием. Например, после травм конечностей развиваются анкилозы и мышечная атрофия в результате отказа от активных движений в результате страха перед ними или страха возобновления боли. После сердечно-сосудистых катастроф также нередко снижается физическая активность, и возникает отказ от прежнего числа контактов. Объективные методы обследования (например, неврологические данные, ЭЭГ и другие) показывают при этом не только отсутствие ухудшений, но даже некоторое улучшение; однако на определенной стадии расстройства можно ожидать их ухудшения в связи с развитием вторичной изоляции и депривации (уходом в болезнь). Кроме того, известно, что пациент испытывает страх перед смертью, инвалидизацией, он не уверен в своем экономическом положении после продолжительной болезни. Пациент может требовать дополнительных обследований, быть разочарованным проводимой терапией, жаловаться на недостаток внимания.
Диагностика
Характерно, что соматические симптомы неадекватно преувеличиваются, и увеличение их сложности (интенсивности) невозможно объяснить объективными причинами. Есть данные о психологической обусловленности преувеличенной симптоматики (например: явный страх инвалидизации или смерти, возможная финансовая компенсация, разочарование в уровне полученной помощи и т. д.).
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать с соматоформными и диссоциативными расстройствами, которые, однако, с самого начала вообще не подтверждаются объективными данными, что характерно для данной группы.
Терапия
Психотерапия. Показано назначение антидепрессантов: флуоксетин, золофт, леривон, а также трициклические антидепрессанты.
Этиология
Внешними причинами являются: уклонение от ответственности за правонарушение, от военной службы, избегание преследования, желание принять недоступные психоактивные препараты, улучшение жилищных условий и получение льгот. Внутренними причинами является удержание рядом с собой источника привязанности и любви.
Клиника
Пациенты при синдроме Мюнхаузена могут преднамеренно вызывать у себя с помощью различных препаратов или симулировать разнообразные симптомы. При этом они стенично убеждают врачей в наличии часто конкретного заболевания. Им удается добиться повторного или углубленного обследования. Иногда степень убедительности такова, что врачи идут на инвазивные методы, например лапаротомию или лапароскопию, которые сами по себе вызывают соматические осложнения (боли, непроходимость). Пациенты могут покупать рентгеновские снимки и результаты «плохих» анализов у других больных, наносить себе повреждения и порезы. Считается, что внешняя мотивация такого поведения только подозревается, поскольку пациент сам ее устойчиво отрицает.