Психиатрия: конспект лекций
Шрифт:
С началом тонической фазы сознание помрачено до уровня комы, утрачиваются рефлексы.
Больной падает на том месте, где его застал припадок, в результате тонического спазма мышц голосового аппарата отмечается характерный пронзительный выкрик. Продолжительность фазы до 1 мин. Все группы мышц напряжены, из-за тонического спазма дыхательной мускулатуры отмечается цианоз.
Фаза клонических судорог более продолжительна, характерны мелкоразмашистые подергивания всех групп мышц, наблюдается прикус языка или слизистой щек, мочеиспускание. В связи с повышенным выделением слюны изо рта часто
Заканчивается приступ чаще глубоким сном (2–3 ч), из которого больного очень трудно вывести. Может отмечаться сумеречное помрачение сознания, оглушение с двигательным возбуждением, очень редко сознание восстанавливается сразу. Сам приступ больной не помнит, но может догадываться о том, что он был, по последствиям (непроизвольное мочеиспускание, дефекация, прикус языка, ощущение слабости, разбитости).
Кроме классического варианта большого судорожного припадка, отмечаются абортивные формы, когда из структуры припадка выпадает какая-либо фаза (чаще выпадает тоническая, реже – клоническая).
Малые припадки (pitit– mal). В отличие от большого судорожного припадка больные не падают, судороги не носят общий характер, а захватывают отдельные мышечные группы (лицо, верхние конечности), возникают на очень непродолжительное время (несколько секунд).
Те же фазы, симптомы-предвестники, ауры чаще нет. Больной на несколько секунд теряет сознание. Проявляются чаще клоническими судорогами, обязательны вегетативные нарушения (больной бледнеет, покрывается потом, отмечается слюнотечение).
Варианты малых припадков:
1) пропульсивные – больной во время припадка совершает движения вперед в виде кивков (голова толчкообразно падает на грудь), а также клевки (более размашистые), поклоны («саламовы припадки»);
2) пикнолептические – больные запрокидывают голову, закрывают глаза, отводят назад плечи. Относятся к доброкачественной форме эпилепсии.
Во время припадков сознание у больного отключается, он не помнит припадка, может его «не замечать». Малые припадки чаще возникают сериями, возможно развитие petit-mal статуса, в этих случаях нужна неотложная помощь.
Джексоновские припадки. Это корковые фокальные припадки. Сознание обычно не утрачивается. Отмечаются тонические или тонико-клонические судороги в мышцах одной половины тела, противоположной эпилептогенному очагу.
Они могут генерализоваться. Чаще всего судороги начинаются с пальцев рук, затем переходят на предплечье, плечо, туловище и в последнюю очередь на мышцы ноги той же половины тела. Генерализация судорог и переход на противоположную сторону тела сопровождается выключением сознания. Продолжительность джексоновского припадка до 1 мин, припадки могут возникать сериями (вплоть до развития эпилептического статуса).
Адверсивный припадок проявляется в виде тонического поворота в сторону, противоположную локализации эпилептического очага, сперва глазных яблок, затем головы, конечностей и туловища. Тонические судороги сменяются клоническими, как при большом эпилептическом припадке. Адверсивный припадок может протекать на фоне ясного
Тонический постуральный припадок возникает с потерей сознания в виде короткого (до 30 с) пароксизма двухсторонних тонических судорог с развитием опистотонуса. Наблюдается у детей с органическими поражениями нервной системы с локализацией очага эпилептической активности в стволе мозга.
Афазический припадок возникает в виде приступа полной или частичной афазии (моторной, сенсорной или тотальной). Моторная афазия сопровождается остановкой внутренней речи.
Паллиатический припадок – пароксизм многократного повторения какого-либо слова или фразы.
К фокальным двигательным припадкам относятся проявления Кожевниковской эпилепсии. Пароксизмы определяются постоянными клоническими гиперкинезами. Периодически клонические судороги усиливаются, и возникает большой судорожный припадок, после которого гиперкинез на некоторое время исчезает и потом постепенно возникает вновь.
Миоклонические припадки. Наблюдаются крайне редко, в виде общего мышечного вздрагивания.
Абсансы (абсанс – «отсутствие») – кратковременное выключение сознания, сопровождается иногда падением мышечного тонуса (но больные не падают, а застывают в той позе, в какой их застал припадок, могут выронить какой-либо предмет или роняют голову на грудь), длится несколько секунд. Лицо амимично, взгляд застывший, может быть слюнотечение, «игра» вазомоторов. Состояния чаще наблюдаются в книнике эпилепсии у детей.
Сложные абсансы проявляются в виде кратковременных потерь сознания с судорожными рудиментарными компонентами:
1) абсанс автоматизма – присутствуют привычные двигательные действия (потирание рук, различные жесты);
2) абсанс кашлевой – выключение сознания сопровождается кашлем;
3) абсанс энуретический – сопровождается опорожнением мочевого пузыря, иногда выключение сознания может быть кратковременным и мочевой пузырь может не опорожняться полностью.
Пикнолепсия (пикноэпилепсия) – форма эпилепсии, сопровождающаяся простыми абсансами и сложными абсансами, которые возникают сериями до 50 приступов в сутки. Наблюдается у детей в возрасте 4-10 лет. Припадки становятся реже и исчезают с наступлением половой зрелости. Иногда приступы сменяются большими судорожными автоматизмами.
Дисфории – пароксизмально возникающие изменения настроения с формированием тоскливо-злобно-раздражительного аффекта. Эмоциональное состояние требует разрядки, больные конфликтуют с окружающими, становятся придирчивыми.
Сумеречные расстройства сознания, просоночные состояния, приступы амбулаторного автоматизма (см. «Расстройства сознания»).
Диэнцефальные (вегетососудистые) пароксизмы. Характерны приступы в виде колебаний артериального давления, аритмий, потливости, позывов на мочеиспускание, профузных поносов, гипертермии.