Психиатрия: конспект лекций
Шрифт:
Клиническая картина характеризуется не только полиморфизмом, тяжестью, но и изменчивостью, синдромальной незавершенностью симптоматики. На основе преобладания тех или иных продуктивных расстройств различают злокачественную, кататоническую, гебефреническую, параноидную и простую формы грубопрогредиентной шизофрении.
При кататонической форме доминирует люцидная (без онейроидного помрачения сознания) кататония в виде субступора, прерывающегося эпизодами кататонического возбуждения. Галлюцинаторно-параноидные расстройства находятся на втором плане.
Гебефреническая форма проявляется нелепо-дурашливым
Для параноидной формы злокачественной шизофрении характерны: несистематизированный бред преследования, воздействия, величия, непостоянные вербальные псевдогаллюцинации, психические автоматизмы. Эта симптоматика сочетается с кататоническими эпизодами. Проследить типичный стереотип развития хронического бреда в виде последовательной смены паранойяльного, параноидного и парафренного синдромов у больных злокачественной параноидной шизофренией обычно не удается.
При злокачественной простой форме состояние определяется неуклонно нарастающими негативными расстройствами: эмоциональной тупостью, бездеятельностью, спонтанностью, нарушениями речи, вплоть до речевой разорванности. Формируется тяжелый апатоабулический синдром. Временно могут появляться кататонические, галлюцинаторно-параноидные расстройства.
Динамика злокачественной шизофрении катастрофическая. Современные методы терапии в большинстве случаев не позволяют добиться не только ремиссии, но и сколько-нибудь стойкой приостановки эндогенного процесса. В течение 2–5 лет наступает конечное состояние: своеобразное шизофреническое слабоумие в форме эмоционально-волевого опустошения, грубых расстройств речи, влечений, поведения. Глубокий эмоционально-волевой дефект сочетается с остаточной кататонической, галлюцинаторно-параноидной симптоматикой. Конечное состояние сохраняется всю последующую жизнь.
Среднепрогредиентная параноидная шизофрения. Эта форма шизофрении чаще всего развивается в возрасте от 25 до 40 лет.
Начало болезни медленное. Инициальный период, продолжающийся часто многие годы, характеризуется появлением фобий, обсессий, сенестопатий, отрывочных бредовых идей.
Уже в инициальном периоде нередко выявляются негативные изменения личности. В дальнейшем наступает манифестация болезни. Ее прогрессирование в типичных случаях проходит несколько последовательных этапов: паранойяльный, параноидный и парафренный. Нередко выделяют еще один, заключительный этап: распад галлюцинаторно-параноидных расстройств и выявление грубого психического дефекта.
На манифестном (паранойяльном) этапе постепенно или остро (по типу озарения) возникает систематизированный бред ревности, преследования, сутяжный, изобретательства или реформаторства, который медленно прогрессирует в течение нескольких лет. На следующем, параноидном этапе возникают вербальные галлюцинации, постепенно трансформирующиеся в псевдогаллюцинации. Появляются психические автоматизмы и чувственный бред воздействия. В итоге формируется синдром Кандинского-Клерамбо (синдром психического автоматизма). Наступление парафренного этапа выражается в присоединении
Параллельно с прогрессированием хронических галлюцинаторно-параноидных расстройств постепенно нарастают негативные изменения личности. На заключительном этапе негативные расстройства достигают степени глубокого психического дефекта. Галлюцинаторно-бредовые расстройства утрачивают синдромальную завершенность, распадаются. Конечное состояние при параноидной шизофрении характеризуется сочетанием апатоабулического симптомокомплекса, остаточных галлюцинаторнобредовых проявлений и шизофазии (комбинация симптома монолога, т. е. спонтанной многоречивости, и разорванной речи).
Следует отметить, что в некоторых клинических ситуациях течение параноидной шизофрении бывает более благоприятным. Болезнь останавливается в своем развитии на парафренном этапе. Изменения личности не носят выраженного характера. Поведение больных остается относительно упорядоченным, несмотря на массивность галлюцинаторно-параноидных расстройств.
Малопрогредиентная (вялотекущая) шизофрения. Вялотекущая шизофрения составляет от 17 до 35 % всех учтенных случаев шизофрении и занимает второе место по частоте после приступообразно-прогредиентной формы.
Это непсихотическая или субпсихотическая форма шизофрении с относительно благоприятным течением. Характеризуется крайне медленным прогрессированием дефицитарных изменений личности, никогда не достигающих степени шизофренического слабоумия, и столь же медленным, вялым развитием продуктивной симптоматики непсихотического или субпсихотического регистра.
Начало болезни часто настолько незаметное, постепенное, что его сроки установить не удается. Появляются и очень медленно нарастают: некоторое эмоциональное однообразие, определенное снижение активности, аутистические тенденции, сужение круга интересов, отдельные странности, чудачества в поведении, резонерская окраска, витиеватость мышления и речи.
Столь же постепенно прогрессируют те или иные продуктивные непсихотические расстройства: фобии, обсессии, истероподобная симптоматика, деперсонализация, сенестопатически-ипохондрические расстройства, хроническая субдепрессия, сверхценные интересы и увлечения или стойкие нарушения поведения возбудимого, истерического, психастенического типа. Эпизодически могут возникать отрывочные бредовые идеи, галлюцинации, отдельные психические автоматизмы.
В зависимости от преобладания продуктивной симптоматики, напоминающей проявления неврозов или сходных с психопатиями стойких расстройств поведения, различают неврозоподобный и психопатоподобный варианты вялотекущей шизофрении.
У некоторых больных картина шизофрении определяется негативными изменениями личности, продуктивные нарушения могут возникать лишь эпизодически, в рудиментарном виде (вялотекущая простая шизофрения).
Рекуррентная (периодическая) шизофрения. Эта форма шизофрении течет в виде клинически очерченных приступов продуктивных психических расстройств и приводит, как и вялотекущая шизофрения, к неглубоким изменениям личности.
Приступы рекуррентной шизофрении имеют разную клиническую структуру.