Психиатрия: конспект лекций
Шрифт:
Психомоторике больных шизофренией нередко свойственны угловатость, неуклюжесть, неловкость, необычность движений.
Коммуникативные функции у большинства больных шизофренией в той или иной мере нарушены. Чаще встречается замкнутость, избирательная общительность, формальный контакт. В крайних случаях больные полностью нелюдимы. Они нередко бывают «квартирантами в собственном доме». Выполняя семейные обязанности (хозяйственные дела, материальное обеспечение), больные дома стремятся к уединению, не могут установить теплых отношений с членами семьи, мало интересуются их делами и заботами. Вместе с тем больные иногда оказываются в полном подчинении, зависимости от кого-либо из близких, не страдая от этого.
Общение врачей с больными также затруднено, часто носит формальный
Редкая, но в основном встречающаяся при шизофрении форма контакта с окружающими – психическая обнаженность (утрированная, неуместная откровенность, порой с малознакомыми людьми).
Поведению больных шизофренией часто свойственны различного рода странности, чудаковатость, парадоксальность. Странности, чудачества могут касаться самых разных сторон поведения: бытовых привычек, манеры одеваться, увлечений и интересов, профессиональной деятельности.
Больные бывают неряшливыми, запущенными в санитарно-гигиеническом отношении, неопрятными и одновременно претенциозными в одежде. Разрабатывают сложные и необычные системы мероприятий для поддержания здоровья и продления жизни. Например, постоянно пытаются задерживать дыхание, так как на человеческую жизнь «отпущено определенное количество дыханий». Одни в любое время года ходят босые, полуголые. Другие занимаются бессмысленным коллекционированием, лишая семью средств к существованию. Третьи необычными способами выполняют профессиональные обязанности: преподаватель латыни сводит занятия со студентами к хоровому пению на латинском языке.
Продуктивная психопатологическая симптоматика. Шизофренический бред отличается особой неправдоподобностью, абсурдностью содержания и часто явным несоответствием поведения тематике бредовых идей. Возможны любые варианты бреда по содержанию. Вместе с тем ряд бредовых фабул встречается преимущественно или почти исключительно у больных шизофренией: бред реформаторский, психического воздействия, особого значения, космический, антагонистический, чужих родителей.
Из обманов восприятия типичны псевдогаллюцинации, особенно вербальные, комментирующего или антагонистического содержания. Зрительные псевдогаллюцинации, обонятельные, тактильные, висцеральные и другие обманы восприятия бывают значительно реже. Существенное место среди клинических проявлений шизофрении занимают психические автоматизмы, особенно идеаторные, которые возникают почти исключительно при этой болезни: симптом открытости, наплывы мыслей, обрывы мыслей, эхо мыслей, чужие мысли, параллельные мысли, симптом разматывания воспоминаний, транзитивизм.
Почти все галлюцинаторно-параноидные синдромы достаточно типичны для шизофрении: паранойяльный, синдром Кандинского-Клерамбо, парафренный. Реже встречается вербальный галлюциноз.
Кататонические и гебефренные расстройства возникают в основном в рамках шизофрении.
Мании и депрессии бывают у больных шизофренией достаточно часто. Шизофреническим маниям и депрессиям свойственен ряд особенностей. У больных шизофренией преимуществен но развиваются атипичные мании: гневливая, непродуктивная, дурашливая, неистовая. Для шизофренических депрессий характерны эндогенные качества (витальная окраска, суточные колебания аффекта, сезонность возникновения), а также кататонические включения, бредовая симптоматика, не являющаяся вторичной по отношению к меланхолическому аффекту (бред преследования, воздействия), и психические автоматизмы.
Состояния помраченного сознания при шизофрении бывают относительно редко. У подавляющего большинства больных сознание оценивается как ясное или формально ясное. Если расстройство сознания развивается, оно носит онейроидный характер. В особо редких случаях возможно аментивноподобное помрачение сознания.
Непсихотические продуктивные расстройства. В рамках шизофрении могут возникать любые неврозоподобные и психопатоподобные нарушения: тревожно-фобические,
Так, фобиям шизофренической природы нередко свойственны необычность, нелепость содержания, обрастание страхов сложными, причудливыми ритуалами. Некоторые устойчивые страхи (загрязнения, сумасшествия, острых предметов) в основном встречаются при шизофрении. Для сенестопатий у больных шизофренией характерны вычурность, насильственная окраска патологических ощущений.
Хроническая деперсонализация (особенно аутопсихическая) преимущественно развивается в рамках шизофрении.
В целом клиническим проявлениям шизофрении присущи полиморфизм и атипичность, парадоксальность.
К психопатологическим синдромам, которые не характерны для шизофрении, относятся все синдромы помраченного сознания, кроме онейроида (оглушение, делирий, сумеречное состояние, аменция), психоорганический синдром, эпилептиформный синдром, Корсаковский симптомокомплекс и органическая деменция.
Классификация шизофрении. В России широко используется классификация шизофрении, основанная на типах течения, степени профедиентности и синдромальной характеристике клинических проявлений болезни. В отличие от систематики шизофрении, представленной в МКБ-10, которая основана на синдромальном принципе, данная классификация базируется на клинико-динамических критериях. Она более дифференцирована, информативна, позволяет более уверенно строить клинический, социальный прогноз и планировать терапию.
1. Непрерывнотекущая шизофрения:
1) грубопрогредиентная (злокачественная):
а) параноидная;
б) кататоническая;
в) гебефреническая;
г) простая;
2) среднепрогредиентная параноидная;
3) малопрогредиентная (вялотекущая):
а) неврозоподобная;
б) психопатоподобная;
в) простая.
2. Рекуррентная (периодическая).
3. Приступообразно-прогредиентная (шубообразная).
4. Особые формы шизофрении.
Данная классификация предусматривает выделение трех типов течения шизофрении: непрерывного, рекуррентного и приступообразно-прогредиентного. Непрерывнотекущая шизофрения включает (с учетом выраженности прогредиентных тенденций), грубопрогредиентный (злокачественный), среднепрогредиентный (параноидный по синдромальной характеристике) и малопрогредиентный (вялотекущий) варианты. Грубопрогредиентная шизофрения исходя из клинических особенностей подразделяется на параноидную, кататоническую, гебефреническую и простую формы. В рамках вялотекущей шизофрении различают неврозоподобную, психопатоподобную и простую формы.
Предусмотрено выделение и особых форм шизофрении: паранойяльной и фебрильной.
Непрерывнотекущая шизофрения. Эта шизофрения характеризуется неуклонно-поступательной динамикой. Бывают периоды обострения и послабления психопатологической симптоматики. Однако полноценные ремиссии не наступают. Лишь спустя много лет от начала болезни (на стадии ее стабилизации) иногда отмечается частичная редукция продуктивных и негативных расстройств.
Грубопрогредиентная (злокачественная) шизофрения. Больные грубопрогредиентной шизофренией составляют 5–8% от всех больных шизофренией. Эта шизофрения начинается, как правило, в подростково-юношеском возрасте (до 20 лет). Начало болезни постепенное. В инициальном периоде появляются и медленно усиливаются признаки шизоидизации личности в виде некоторого эмоционального однообразия, снижения активности, сужения круга интересов, трудностей общения, чудаковатости, странностей поведения. Далее наступает манифестация психоза. Возникают и быстро нарастают разнообразные продуктивные психотические расстройства: кататонические, гебефренные, галлюцинаторно-параноидные. Параллельно быстро прогрессируют негативные изменения личности: апатия, снижение энергетического потенциала, аутизм, формальные расстройства мышления.