Психиатрия. Руководство для врачей
Шрифт:
В. А. Гиляровский определил несколько основных признаков неврозов: психогенный, психологически понятный механизм возникновения расстройств, особенности личности, вегето-соматические расстройства, стремление к преодолению болезни, переработка личностью патогенной ситуации и болезненных симптомов. Механизм борьбы и защиты при разных типах личности и при разных неврозах различен. При общем благоприятном течении неврозов в целом длительность заболевания может быть различной. В некоторых случаях полное выздоровление не наступает, патологические типы поведения больных, которые как бы «сживаются» с болезнью, становятся привычными в течение длительного времени. Подобное состояние называют невротическим развитием личности.
Единой классификации неврозов не существует. В МКБ-10 деление основано на указании ведущего симптома: фобии (F40), приступов
В отечественной психиатрии выделяют три основных типа невроза: неврастения, истерический невроз, невроз навязчивостей. Диагнозы «ипохондрический невроз» и «депрессивный невроз» в настоящее время не ставятся, так как явления соматизации и аффективного расстройства могут обнаруживаться при всяком неврозе. В силу этих же обстоятельств не используются термины «невроз желудка», «невроз сердца» и т.д.
НЕВРАСТЕНИЯ (F48.0)
Этот невроз впервые подробно описал американский невролог Дж. Бирд (1869, 1880), который предложил термин «неврастения», использовав понятие «невроз» У. Куллена и «астения» его ученика Дж. Броуна (1790). Дж. Бирд назвал эту болезнь «американский невроз». Среди 50 симптомов заболевания в качестве основных автор выделял физическую и психическую истощаемость (слабость), соединенную с раздражительностью (раздражительная слабость), головную боль и бессонницу. В этиопатогенетическом аспекте Дж. Бирд подчеркивал значимость для развития болезни чрезмерного физического и, главное, психического перенапряжения, что приводит к «нервному банкротству», так как при таких обстоятельствах требования к нервной системе превышают уровень ее ресурсов. Дж. Бирд видел в неврастении отражение специфических американских условий жизни с атмосферой борьбы за существование, стремлением к обогащению любой ценой в условиях жесткой конкуренции. Это резко истощает запас сил, так как не каждый, по мнению Дж. Бирда, является «миллионером нервной энергии». После Дж. Бирда неврастения была описана Ж. Шарко во Франции, Р. Нейссером в Германии, Ю. Белицким в России. В последнее время также используются термины «синдром хронической усталости», «невроз истощения» и др.
Симптомы этого невроза многообразны, но среди них есть облигатные, которые можно наблюдать у всех больных в развернутой стадии течения болезни.
Вначале появляются вегетативные расстройства, они первыми сигнализируют о перегрузке нервно-психической сферы. Здесь прежде всего можно отметить явления гиперпатии, обусловливающие картину «раздражительной слабости». Даже при небольшом волнении или легкой физической нагрузке у больных возникает тахикардия с ощущением сильного сердцебиения, потливость, похолодание конечностей, исчезает сон, ухудшается аппетит. Гиперестезия в одних анализаторах может сочетаться с гипестезией в других. Гиперпатия иногда выражена так резко, что больные страдают от действия обыденных раздражителей: чувствительность глаз достигает такой степени выраженности, что пациенты не выносят воздействия даже обычного, рассеянного света, они вынуждены закрывать шторами окно, чтобы избавиться от рези в глазах. То же относится к явлениям гиперакузии, гиперосмии и т.д. Остро может развиваться чувство голода, головная боль, которая описывается как сжимающая, сдавливающая «обручем». Боль усиливается при волнении, при умственной нагрузке (сигнал утомления, по Е. К. Краснушкину).
На следующем этапе болезни появляются различные сенсомоторные расстройства, повышается чувствительность к ощущениям со стороны внутренних органов. Больные плохо переносят температурные перепады, их знобит в прохладную погоду; при жаре у них резко повышается потливость. Появляется стойкое ощущение шума в ушах, они чувствуют работу сердца, желудка,
При попытке выполнять прежние нагрузки усиливаются явления вегетативной дисфункции, сенсомоторных и аффективных расстройств. Могут обнаруживаться затруднения в интеллектуальной деятельности (трудно читать, усваивать материал лекций в процессе учебы и др.). Больные не могут длительное время сосредоточивать внимание на чем-либо важном, начинают думать о постороннем («ассоциативный ментизм»). У них может нарушаться память на отвлеченные понятия вследствие затруднения фиксации внимания. Общение с друзьями на какое-то время отвлекает, затем начинает надоедать и раздражать.
При длительном течении болезни часто происходит расширение симптоматики, например могут закрепляться истерические реакции невротического характера. Различают два варианта неврастении: невроз истощения, причиной которого являются значительные перегрузки, и реактивную неврастению, возникающую вследствие воздействия психотравмирующих факторов. Кроме того, выделяют гипостеническую и гиперстеническую неврастению, хотя правильнее рассматривать эти формы как этапы развития самого заболевания. Для гиперстенической формы больше характерна раздражительность, повышение чувствительности к внешним воздействиям, нарушение внимания. При гипостенической форме преобладает чувство усталости, вялость, снижение трудоспособности. Течение неврастении может стать неблагоприятным, затягиваться вследствие присоединения другой невротической симптоматики (отдельные навязчивые сомнения, опасения и др.).
ИСТЕРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ
Возникновение истерии у женщин еще в Египте и в Древней Греции связывалось врачами античности с заболеваниями матки (от греч. hysera — матка). Этот вид невроза проявляется многообразными функциональными психическими, соматическими и неврологическими расстройствами. Он характеризуется выраженной внушаемостью и самовнушаемостью больных (питиатизм, по Бабинскому), стремлением привлечь к себе внимание. В связи с изменчивостью состояния больных при истерии ее симптомы могут напоминать проявления самых различных, в том числе соматических болезней (синдром Брике, 1880). Ж. Шарко в связи с этим называл истерию «великой симулянткой».
К. Бонгеффер (1911) отмечал «чувство желания болезни», полагая, что всегда ощущается искусственное, показное изображение страдания. К истерическим проявлениям предрасполагают такие стигмы, как явления психической и эмоциональной незрелости (инфантилизм), лабильности, что чаще встречается среди женщин.
При истерическом неврозе сочетаются вегетативные, двигательные и сенсорные расстройства, что способствует сближению симптоматики невроза с соматической патологией (соматизированная, конверсионная, блазированная истерия). Вегетативные проявления истерии обнаруживаются в виде симпатикотонических, ваготонических, дистонических кризов, упорной тошноты, рвоты, обморочных состояний, различных спазмов.
Двигательные расстройства чаще всего проявляются в виде дрожания, тремора в конечностях, во всем теле, блефароспазма, хореиформных движений, подергиваний, развивающихся после различных психотравмирующих воздействий. Эти явления могут исчезать при переключении внимания, под воздействием внушения. Истерические параличи часто напоминают явление истинной гемиплегии или параплегии, обнаруживая сходство или с центральными, или с периферическими, вялыми параличами. Но их генез также психогенный, а топография не соответствует зоне локализации болезненного очага в центральной нервной системе. Не возникают патологические рефлексы, атрофии мышц чаще всего нерезко выражены, хотя в отдельных случаях могут быть значительными.