Психиатрия. Руководство для врачей
Шрифт:
К. Ясперс (1923) видел основную черту истерических психопатов в их желании казаться в глазах окружающих «больше, чем есть на самом деле». Склонность к выдумкам, фантазиям, псевдологии связаны именно с этим основным качеством истеричных личностей, с их «жаждой признания». Подобные свойства отмечаются у этих личностей с детства, когда могут проявляться и двигательные истерические «стигмы» — припадки с плачем, конвульсиями, заиканием, явлениями внезапной афонии, астазии-абазии. У таких детей и подростков обнаруживается склонность к экстравагантным поступкам, зачастую легкомысленным, они идут на различные авантюры, не способны к систематической целенаправленной деятельности, отказываются от серьезного труда, требующего основательной подготовки и устойчивого напряжения, усидчивости, их знания поверхностны, не глубоки.
Истерических психопатов привлекает праздная жизнь с развлечениями, им нравится получать от жизни одни удовольствия, любоваться собой, красоваться в обществе, «пускать пыль в глаза». Они стараются
Психопатия аффективного круга. Циклоидную психопатию Э. Кречмер противопоставлял шизоидной, отметив естественность аффектов и всей психической жизни, «округлость» характера циклоида в отличие от схематизма шизоидов. Э. Блейлер (1922) обозначил особенность циклоидов термином «синтония». Этим людям легко в общении со всеми, они душевно отзывчивы, приятны, просты и естественны в обхождении, свободно проявляют свои чувства; для них характерно мягкосердечие, приветливость, добродушие, теплота и искренность. В повседневной жизни циклоиды реалисты, они не склонны к фантазиям и заумным построениям, принимая жизнь такой, какая она есть. Психопатические личности аффективного круга предприимчивы, покладисты, трудолюбивы. Их основные особенности — эмоциональная лабильность, неустойчивость настроения. Радость, «солнечное настроение» легко сменяется грустью, печалью, сентиментальность является их обычным свойством. Психогенные и аутохтонные фазовые расстройства могут возникать у них достаточно часто. Подобная аффективная неустойчивость начинает обнаруживаться у подобных лиц еще в школьном возрасте. Г. Е. Сухарева отмечает, что у детей аффективная лабильность имеет периодичность, но фазы коротки по времени (два-три дня), грусть может сменяться двигательным беспокойством. На протяжении всей жизни возможна периодическая смена одних состояний другими, но они также кратковременны.
При рассмотрении динамики аффективной психопатии возникает вопрос о соотношении подобных случаев с циклотимией как эндогенным заболеванием. Ряд исследований катамнестического характера свидетельствуют в пользу самостоятельности психопатий аффективного типа (К. Леонгард, 1968, и др.). В зависимости от преобладающего аффекта в этой группе выделяют гипотимиков и гипертимиков. Гипотимики — прирожденные пессимисты, они не понимают, как люди могут веселиться и радоваться чему-либо, даже какая-либо удача не вселяет в них надежду. Они говорят о себе: «Я не умею радоваться, мне всегда тяжело». Поэтому они замечают лишь темные и неприглядные стороны жизни, большую часть времени они пребывают в мрачном расположении духа, но могут это маскировать, скрывают уныние показным весельем. На всякое несчастье реагируют тяжелее других, при неудачах винят себя. В спокойной, привычной обстановке — это тихие, грустные, мягкие и доброжелательные люди. Гипертимики, в отличие от гипотимиков, неукротимые оптимисты, им свойственно хорошее бодрое самочувствие, приподнятое настроение, стремление к деятельности. В школьные годы у них обнаруживаются чрезмерная подвижность, повышенная отвлекаемость, суетливость, многословие. Затем двигательное возбуждение исчезает, преобладающим свойством становится стремление к лидерству, удовольствиям, что создает повод для конфликтов. Во взрослой жизни они так и остаются оптимистически заряженными, подвижными, довольными собой, умеющими пользоваться всеми дарами жизни, часто становятся деловыми людьми, преуспевающими во всех начинаниях. Несмотря на повышенную возбудимость, вследствие которой обнаруживают вспыльчивость, у них достаточно ресурсов для того, чтобы самим успокаиваться. Н. Петрилович выделяет экспансивных гипертимиков — эгоистичных, властных, но неглубоких по натуре. Они склонны к сильным, но кратковременным аффектам, почти всегда нетерпеливы и чрезмерно решительны. Их деятельность чаще всего
ДИНАМИКА ПСИХОПАТИЙ
По П. Б. Ганнушкину, психопатию необходимо изучать не только в статике, выделяя наиболее типичные варианты, но и в динамике. В связи с этим важно отметить, что расстройства личности нельзя отнести к болезненным процессам, так как они не имеют прогредиентного течения (в противоположность, например, шизофрении), но динамика при психопатиях очевидна. Изменения в состоянии (периоды декомпенсации), которые расцениваются как фаза (приступы), могут возникать у психопатических личностей без причин, спонтанно (аутохтонно), с возвращением по их завершении к состоянию, предшествующему началу приступа, или зависеть от различных внешних влияний. Например, В. М. Бехтерев (1886) отмечал связь декомпенсаций не только с психогенными воздействиями, но и с такими явлениями, как менструальный цикл у женщин, беременность, соматические заболевания и даже изменения погоды. Все эти факторы играют роль провоцирующих механизмов и не влияют существенно на клиническую картину фазы и ее длительность.
Фазы не всегда можно рассматривать в рамках временного обострения конституциональных свойств (депрессивные фазы у гипотимиков, маниакальные у гипертимиков). Действительно, практика свидетельствует, что депрессивные фазы могут развиваться не только у циклоидов, но и у шизоидов, истериков, тревожно-мнительных астеников. Как считал П. Б. Ганнушкин, возникновение более стойких фаз свидетельствует о более глубоких по сравнению с психогенной декомпенсацией нарушениях психической деятельности, для их появления помимо конституционного предрасположения требуется «некоторый добавок», напоминающий проявления соответствующих прогредиентных заболеваний. Например, при психопатии шизоидно-ананкастного круга [идеообсессивная психопатия, по С. А. Суханову, (1905), ананкастная психопатия, по К. Шнайдеру (1928)] формируются аутохтонные обсессивные фазы, не имеющие прямой связи с аффективными расстройствами.
Патологические реакции (декомпенсации) являются результатом неприятных жизненных событий, стрессов, длительного перенапряжения, неотреагированных ожиданий. С учетом того, что для каждого типа есть свой набор индивидуально значимых «ранящих» событий, для психопатов другого типа, другой мозаики эти же события могут оказаться не столь значимыми. Например, психастеники с трудом переживают ситуации выбора, астеники и циклоиды, а также истерики — одиночество, изоляцию; эксплозивные и гипертимные — ситуации, которые требуют аккуратности, точности, педантизма; паранойяльные не терпят возражений, остро реагируют на непризнание их заслуг. Сами по себе реакции могут быть направлены внутрь себя (это приводит к внутреннему конфликту, неврозу) или вовне (агрессия, сверхценные мысли преследования, кверулянтство).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиопатогенез психопатий имеет мультифакториальную обусловленность. Главная роль принадлежит генетическим, конституциональным факторам. Э. Кречмер, а затем В. Шелдон разрабатывали учение о роли соотношения между строением тела и типом личности (циклоиды — пикники, шизоиды — лептосомы и астеники).
Значимость генетических факторов при расстройствах личности подтверждается данными биологических исследований, в соответствии с которыми конкордантность в монозиготных близнецовых парах по личностным расстройствам достоверно выше, чем в дизиготных (В. Д. Москаленко, 1988). В пользу участия наследственных механизмов в формировании расстройств личности свидетельствуют результаты изучения приемных детей. По данным Ф. Шульзингер (1972), обследование приемных детей-социопатов показало, что аналогичные расстройства личности встречаются у биологических родителей в 5 раз чаще, чем у приемных.
Большое значение в генезе психопатий, как это предполагал еще П. Б. Ганнушкин, имеют также негрубые экзогенно-органические повреждения головного мозга во внутриутробном, перинатальном и раннем постнатальном периодах развития. Подобные повреждения могут быть связаны с различными мозговыми заболеваниями, инфекциями, травмами, интоксикациями. В последнее время большое значение в концепции личностных расстройств придается дефектам катехоламиновой нейромедиации на уровне синапса и его структурных элементов (Б. М. Коган, 1995; Т. Б. Дмитриева, 1997), хотя точные механизмы их развития до настоящего времени полностью не установлены.
Дифференциальный диагноз психопатии необходимо проводить с психопатоподобной малопрогредиентной шизофренией. При этом главным критерием отграничения является отсутствие прогредиентности, а также отсутствие основных симптомов шизофрении (см. гл. 18 «Шизофрения») и сохранение общего рисунка личности при психопатии. Паранойяльные состояния в рамках динамики психопатии отличаются от шизофрении сугубой конкретностью бредовых построений, их неизменной связью с реальными событиями, отсутствием генерализации и систематизации. Шизоидная психопатия в отличие от шизофрении характеризуется начинающимся еще в детстве формированием аномального характера без резких сдвигов, она на протяжении всей жизни сохраняет свое своеобразие, а ее «обладатели» находят свою нишу в социальной среде и не обнаруживают признаков опустошения личности со снижением энергетического потенциала, что характерно для шизофрении.