Психиатрия. Руководство для врачей

Цыганков Борис Дмитриевич

Эти принципы фактически уже задолго до нового столетия были обоснованы классиками отечественной психиатрии — С. С. Корсаковым (1893), В. Х. Кандинским (1890), В. М. Бехтеревым (1891), С. А. Сухановым (1905), их учениками и последователями, неотступно развивавшими клинико-нозологическое направление при обязательном изучении биологического фундамента психозов и пограничных состояний.

ЧАСТЬ 2

ПРОПЕДЕВТИКА ПСИХИАТРИИ

Глава 7

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Сущность психозов до настоящего времени в полной мере не выяснена. В XX веке в связи с успехами генетики, молекулярной генетики, нейроиммунологии, нейрохимии, физиологии, т.е. всего комплекса нейронаук, многие механизмы развития

таких состояний, как депрессия, тревога, страх, возбуждение, стали более понятными; появилась возможность точной ДНК-диагностики при ряде заболеваний (хорея Гентингтона, болезнь Дауна, другие дифференцированные олигофрении). Такой «прорыв» в науке стал особенно заметным в последнее десятилетие XX века, которое было обозначено ВОЗ как «декада мозга». К началу XXI века был расшифрован геном человека и ученые получили в свои руки «генетическую анатомию». Это позволяет смотреть в будущее психиатрии с оптимизмом, так как она получает статус «точной науки». В связи с этим целесообразно представить в учебнике важнейшие из фундаментальных научных данных биологии, имеющих непосредственное отношение к психиатрии.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Врач-психиатр, работающий в клинике, при изучении историй болезни постоянно отмечает у больных наличие различных факторов воздействия на психику, которые участвуют в развитии патологического процесса. П. Ю. Мебиус (1893) впервые предложил все причины психозов делить на внешние (экзогенные) и внутренние (эндогенные). В соответствии с такой дихотомией и сами психические болезни подразделяются на экзогенные и эндогенные.

Среди эндогенных причин болезни особое значение имеют генетические факторы, нарушения развития в раннем возрасте, соматические заболевания, которые затрудняют и ухудшают работу мозга вследствие ишемии, аутоинтоксикации, эндокринопатии.

Экзогенные факторы в основном подразделяются на две группы. К первой относятся органические повреждающие мозг воздействия — такие, как травмы, интоксикации, инфекции, радиационные поражения. Ко второй группе относятся воздействия эмоциональных стрессов вследствие внутри- личностных или межличностных конфликтов, различных неблагоприятных средовых, отрицательных социальных влияний на личность. Особую роль играют особенности самой личности, прежде всего те, которые определяют индивидуальные реакции.

В практической психиатрии общеизвестно, что экзогенные и эндогенные факторы зачастую выступают вместе, при этом в одних случаях превалирует эндогенный, а в других — экзогенный радикал. К примеру, токсическое воздействие алкоголя может проявляться по-разному. В одних случаях этот экзогенный фактор может стать пусковым механизмом эндогенного процесса (шизофрении), в других случаях он вызывает типичный экзогенный психоз, который может иметь различные клинические оттенки, создавая порой шизоформные картины. Это обстоятельство обязательно учитывается при диагностике основного заболевания. Главным причинным фактором психической болезни следует считать тот, который определяет картины дебюта и отмечается на всем протяжении болезненного процесса, подчеркивая особенности его динамики, картину ремиссии и исходного состояния. В ряде случаев отмечается очевидность внешнего запускающего болезнь фактора, который в дальнейшем утрачивает свою роль и не имеет решающего значения в формировании психопатологической структуры основного заболевания. Эти факторы рассматриваются как провоцирующие. Различие причинных механизмов психозов хорошо видно на примерах развития «осевых» («аксиальных», по А. Гохе) синдромов — таких, как экзогенно-органический, лежащий в основе экзогенно-органических заболеваний; эндогенный симптомокомплекс, лежащий в основе эндогенных процессуальных заболеваний (шизофрения); синдром развития личности, лежащий в основе декомпенсации психопатии (расстройство личности). Личностные особенности во многом определяют риск развития психических заболеваний (факторы риска). В каждом конкретном случае врач учитывает и анализирует роль всех факторов, приводящих к возникновению психоза, устанавливает главный причинный механизм, что играет решающую роль в установлении окончательного диагноза болезни.

ГЕНЕТИКА ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

О роли дегенерации впервые достаточно определенно высказался Б. Морель (1857). Он привел клинические доказательства о накоплении в вырождающихся семьях различных стигм дегенерации, так что в третьем-четвертом поколениях могут рождаться уже психически больные

дети, обнаруживающие, например, признаки dementia praecox (преждевременного слабоумия). Со второй половины XX века изучение роли наследственности в происхождении психозов становится все более значимым. Клинический опыт с развитием генетики как точной науки стал подкрепляться доказательными сведениями о нарушениях структуры тех или иных генов, входящих в состав набора хромосом человека. Однако прямая жесткая связь генетических «поломок» с возникновением психических расстройств была установлена лишь для небольшого количества психических болезней. К ним в настоящее время относятся такие, как хорея Гентингтона (наличие патологического гена на коротком плече хромосомы 4), ряд дифференцированных олигофрений с четкой клинико-генетической диагностикой. В эту группу входят фенилкетонурия (аутосомно-доминантный тип наследования), болезнь Дауна (трисомия хромосомы XXI), болезнь Клайнфельтера (синдром XXY или XXXY), болезнь Мартина — Белл (синдром с ломкой хромосомы 10), синдром «кошачьего крика» (отсутствует часть хромосомы пятой пары), синдром XYY с признаками олигофрении и агрессивного поведения у мужчин.

Участие нескольких генов (их патология) в последнее время доказано в отношении болезни Альцгеймера. Повреждение генов с локализацией в хромосомах 1, 14, 21 приводит к раннему возникновению атрофической деменции с отложением амилоида в структурах мозга и гибелью нейронов. Дефект специфического гена в хромосоме 19 определяет позднее возникновение спорадических случаев болезни Альцгеймера. При большинстве эндогенных психических заболеваний (шизофрения, эпилепсия, маниакально-депрессивный психоз — МДП) по наследству передается определенный диатез, предрасположенность. Манифестация патологического процесса при этом часто провоцируется психогениями, соматогениями. Например, при шизофрении находят изменения в ряде генов — таких, как NRG (8р21-22), DTNBI (6р22), G72 (локус 13q34 и 12q24) и др. Кроме того, в качестве вероятного источника генов, сцепленных с психической патологией, рассматривают различные аллели генов глутаматных рецепторов.

Одним из ранних методов генетического исследования считается генеалогический метод, который заключается в анализе родословной, начиная с самого больного (пробанда). На существенную роль генетических факторов в развитии психозов при этом указывает увеличение частоты патологического признака у ближайших родственников пробанда и уменьшение его частоты у дальних родственников. Большое значение имеют популяционные исследования, в особенности международные многоцентровые.

Близнецовый метод позволяет более точно судить о степени вклада наследственных и средовых факторов в этиологию психозов. Принято считать, что конкордантность отражает вклад генетических факторов в возникновение болезни человека, и, наоборот, дискордантность между однояйцевыми близнецами определяется средовыми факторами. М. Е. Вартанян (1983) привел обобщенные (усредненные) данные по конкордантности однояйцевых близнецов (ОБ) и двуяйцевых близнецов (ДБ) для шизофрении, МДП, эпилепсии (табл. 1).

Таблица 1. Обобщенные данные по конкордантности однояйцевых и двуяйцевых близнецов для ряда заболеваний, %

Как видно из табл. 1, ни при одном из изученных эндогенных заболеваний конкордантность в парах ОБ не достигает 100%. Интерпретация данных близнецовой конкордантности сталкивается с рядом трудностей. Например, по мнению психологов, нельзя исключить «взаимную психическую индукцию», которая гораздо больше выражена у ОБ, чем у ДБ. Известно, что ОБ больше стремятся к взаимному подражанию, чем ДБ. Этим объясняются трудности абсолютно точного определения вклада генетических и средовых факторов при эндогенных психозах. В данном отношении помогают разработанные методы семейно-близнецового анализа (В. М. Гиндилис и др., 1978).

Наиболее значимым достижением последнего времени считается полное изучение генома человека, что сделало возможным формирование новой области в психиатрии — молекулярной психиатрии с молекулярно-генетическими исследованиями (ДНК-диагностика). Если раньше, например, у психиатров могли возникать трудности клинического различия между хореей Гентингтона и кататонической шизофренией в силу индивидуальных предпочтений и различия школ исследователей, то теперь возможна точная диагностика хореи Гентингтона с доказательностью поражения ряда локусов в коротком плече хромосомы 4.